RIPT Feasibility Trial (RIPT)

Risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) er meget høj hos traumepatienter, sekundær til vævsskade, venøs status fra immobilisering og trombofili. Som sådan er tidlig initiering af VTE-profylakse afgørende i denne population. De konkurrerende risici for livstruende blødninger og VTE skal overvejes meget nøje. Potentielle tilgange til VTE-profylakse omfatter farmakologiske midler og mekaniske anordninger. For patienter, der ikke er i stand til at modtage farmakologisk VTE-profylakse, kan genfindbare inferior vena cava-filtre (rIVCF'er) placeres, indtil lavmolekylært heparin (LMWH) kan påbegyndes.

Behovet for mekanisk VTE-profylakse hos patienter, der ikke er i stand til at modtage farmakologisk behandling, understreges af Geerts og kollegers prospektive undersøgelse af traumepatienter, som ikke fik antikoagulering. I deres undersøgelse fik 58 % af deres 349 traumepatienter dyb venetromboser (DVT). [Geerts et a., 1994] Endvidere blev en bekræftet eller klinisk mistænkt lungeemboli (PE) identificeret hos yderligere 5 % af patienterne. Det er vigtigt, at denne undersøgelse udelukkede patienter, der døde i løbet af de første 5 dage af indlæggelsen. Den højeste risiko for VTE forekommer dog i de første 4 dage efter indlæggelsen, og mange går ind for tidlig indsættelse af rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlin et al. 2002, Haut et al. 2014]. Tilfældigvis tilbageholdes VTE-profylakse ofte i afventning af gentagen neurologisk billeddannelse og/eller kirurgisk indgreb.

De nuværende retningslinjer for brugen af ​​rIVCF'er er modstridende. Eastern Association for Surgery of Trauma's (EAST) praksisstyringsvejledning foreslår, at brugen af ​​rIVCF'er tilrådes til "meget højrisiko-traumepatienter". Sådanne patienter defineres som dem, der ikke kan modtage antikoagulering på grund af øget blødningsrisiko og har pådraget sig skader, der forhindrer mobilisering, såsom: i) svær lukket hovedskade (GCS < 8) ii) ufuldstændig rygmarvsskade med paraplegi eller quadriplegi iii) kompleks bækken fraktur med tilhørende lange knoglebrud iv) flere lange knoglebrud [Rogers et al 2002]. I modsætning hertil udtalte American College of Chest Physicians i deres retningslinjer fra 2012, at der ikke er nogen rolle for rIVCF'er i primær VTE-forebyggelse. [Gould et al. 2012]

Som afspejler denne mangel på konsensus i retningslinjer er der praksisvariabilitet blandt større traumecentre. I en amerikansk baseret undersøgelse af 131 traumedirektører var LMWH den foretrukne metode til VTE-profylakse hos over halvdelen (51 %) af respondenterne, efterfulgt af intermitterende pneumatiske kompressionsanordninger (IPCD, 42 %), fodpumpe (8 %) lav Dosis heparin (LDH, 7%) og rIVCF'er (1%). Hos patienter med kontraindikationer til farmakologisk profylakse er den foretrukne tilgang til VTE-profylakse IPCD (80 %) efterfulgt af rIVCF (16 %) og fodpumpe (9 %). [Knudson et al. 2004] Mere arbejde er nødvendigt for at forbedre vores forståelse af den optimale rolle for rIVCF'er, især i betragtning af de seneste fremskridt inden for og lægers erfaring med rIVCF-teknologi.

En af de mest citerede bekymringer med brugen af ​​rIVCF hos traumepatienter er de lave rapporterede genfindingsrater, der spænder fra 21-35 % af patienterne. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Behovet for VTE-profylakse hos traumepatienter er normalt midlertidigt, og langvarig filterbrug er forbundet med en øget VTE-risiko, hvilket blev påvist i PREPIC-1-studiet og det 8-årige studie. opfølgende undersøgelse, der undersøger brugen af ​​permanent IVCF hos ikke-traumepatienter med DVT til forebyggelse af PE [Decousus et al. 1998, PREPIC Study Group, 2005]. Det skal bemærkes, at disse forsøg undersøgte rollen af ​​rIVCF hos patienter til sekundær profylakse hos risikopatienter med kendt VTE-sygdom. De lave genfindingsrater for rIVCF'er, der er blevet rapporteret i USA, er ikke et problem i vores canadiske Lead Trauma Centre. Vi har for nylig påvist en 97% genfindingsrate hos traumepatienter, der overlevede til udskrivning. [Leeper et al. 2015] Vi anbefaler et forsøg med tidlig brug af rIVCF efterfulgt af hurtig fjernelse, når medicinsk profylakse er sikker.

Der er mangel på data vedrørende brugen af ​​rIVCF'er i canadiske omgivelser, og vores gruppe undersøger i øjeblikket canadiske traumedirektører for at forbedre vores forståelse af den nuværende praksis. På trods af den nuværende mangel på evidens, bruger mange niveau 1 nordamerikanske traumecentre rIVCF til primær VTE-profylakse hos deres risikopatienter i henhold til EAST-retningslinjerne. I en nylig meta-analyse af Haut et al. der gennemgik 8 undersøgelser, identificerede de en reduktion i PE-incidens med rIVCF-brug, men konkluderede, at yderligere undersøgelser er påkrævet. [Haut et al. 2014]

Efterforskerne foreslår en gennemførlighedsundersøgelse for at afgøre, om vores center kan indsætte rIVCF'er i risikopatienter hurtigt nok til at forårsage en meningsfuld reduktion i den tid, de efterlades ubeskyttet til PE.