Essai de faisabilité RIPT (RIPT)

Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) est très élevé chez les patients traumatisés, secondaire à une lésion tissulaire, à l'état veineux dû à l'immobilisation et à la thrombophilie. En tant que tel, l'initiation précoce de la prophylaxie de la TEV est essentielle dans cette population. Les risques concurrents d'hémorragie menaçant le pronostic vital et de TEV doivent être examinés très attentivement. Les approches potentielles de la prophylaxie de la TEV comprennent les moyens pharmacologiques et les dispositifs mécaniques. Pour les patients incapables de recevoir une prophylaxie pharmacologique de la TEV, des filtres récupérables de la veine cave inférieure (rIVCF) peuvent être placés jusqu'à ce que l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) puisse être initiée.

La nécessité d'une prophylaxie mécanique de la TEV chez les patients incapables de recevoir un traitement pharmacologique est soulignée par l'étude prospective de Geerts et ses collègues sur des patients traumatisés qui n'ont pas reçu d'anticoagulation. Dans leur étude, 58 % de leurs 349 patients traumatisés ont subi des thromboses veineuses profondes (TVP). [Geerts et al., 1994] De plus, une embolie pulmonaire (EP) confirmée ou suspectée cliniquement a été identifiée chez 5 % supplémentaires de patients. Fait important, cette étude a exclu les patients décédés au cours des 5 premiers jours d'admission. Cependant, le risque le plus élevé de TEV survient dans les 4 premiers jours après l'admission et beaucoup préconisent l'insertion précoce du rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlin et al. 2002, Haut et al. 2014]. Par coïncidence, la prophylaxie de la TEV est souvent suspendue en attendant une nouvelle imagerie neurologique et/ou une intervention chirurgicale.

Les directives actuelles sur l'utilisation des rIVCF sont contradictoires. Les directives de gestion de la pratique de l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) suggèrent que l'utilisation des rIVCF est recommandée chez les « patients traumatisés à très haut risque ». Ces patients sont définis comme ceux qui ne peuvent pas recevoir d'anticoagulation en raison d'un risque hémorragique accru et qui ont subi des blessures empêchant la mobilisation telles que : i) traumatisme crânien fermé grave (GCS < 8) ii) lésion incomplète de la moelle épinière avec paraplégie ou quadriplégie iii) lésions pelviennes complexes fracture avec fractures des os longs associées iv) fractures multiples des os longs [Rogers et al 2002]. À l'opposé, l'American College of Chest Physicians a déclaré dans ses lignes directrices de 2012 qu'il n'y a aucun rôle pour les rIVCF dans la prévention primaire de la TEV. [Gould et al. 2012]

Reflétant ce manque de consensus dans les lignes directrices, il existe une variabilité de la pratique entre les principaux centres de traumatologie. Dans une étude américaine menée auprès de 131 directeurs de traumatologie, l'HBPM était la méthode préférée pour la prophylaxie de la TEV chez plus de la moitié (51 %) des intervenants, suivie par les dispositifs de compression pneumatique intermittente (IPCD, 42 %), la pompe à pied (8 %) Faible Dose d'héparine (LDH, 7 %) et de rIVCF (1 %). Chez les patients présentant des contre-indications à la prophylaxie pharmacologique, l'approche privilégiée pour la prophylaxie de la TEV est l'IPCD (80 %) suivie de la rIVCF (16 %) et de la pompe à pied (9 %). [Knudson et al. 2004] Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour améliorer notre compréhension du rôle optimal des rIVCF, en particulier compte tenu des progrès récents et de l'expérience des médecins avec la technologie rIVCF.

L'une des préoccupations les plus citées concernant l'utilisation du rIVCF chez les patients traumatisés est le faible taux de récupération rapporté allant de 21 à 35 % des patients. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Le besoin d'une prophylaxie de la TEV chez les patients traumatisés est généralement temporaire, et l'utilisation à long terme d'un filtre est associée à un risque accru de TEV, ce qui a été démontré dans l'essai PREPIC-1 et l'essai de 8 ans étude de suivi examinant l'utilisation de la FIV permanente chez les patients non traumatisés atteints de TVP pour la prévention de l'EP [Decousus et al. 1998, Groupe d'étude PREPIC, 2005]. Il convient de noter que ces essais examinaient le rôle du rIVCF chez les patients pour la prophylaxie secondaire chez les patients à risque atteints d'une maladie VTE connue. Les faibles taux de récupération des rIVCF qui ont été signalés aux États-Unis ne sont pas un problème dans notre Canadian Lead Trauma Centre. Nous avons récemment démontré un taux de récupération de 97 % chez les patients traumatisés qui survivent jusqu'à la sortie. [Leeper et al. 2015] Nous préconisons un essai d'utilisation précoce du rIVCF suivi d'un retrait rapide une fois que la prophylaxie médicale est sûre.

Il y a peu de données concernant l'utilisation des rIVCF dans le contexte canadien, et notre groupe interroge actuellement les directeurs de traumatologie canadiens pour améliorer notre compréhension de la pratique actuelle. Malgré le manque actuel de preuves, de nombreux centres de traumatologie nord-américains de niveau 1 utilisent le rIVCF pour la prophylaxie primaire de la TEV chez leurs patients traumatisés à risque, conformément aux directives de l'EAST. Dans une méta-analyse récente de Haut et al. qui ont examiné 8 études, ils ont identifié une réduction de l'incidence de l'EP avec l'utilisation de rIVCF, mais ont conclu que d'autres études sont nécessaires. [Haut et al. 2014]

Les chercheurs proposent une étude de faisabilité pour déterminer si notre centre peut ou non insérer des rIVCF chez les patients traumatisés à risque suffisamment rapidement pour entraîner une réduction significative du temps pendant lequel ils sont laissés sans protection contre l'EP.