RIPT Feasibility Trial (RIPT)

Risken för venös tromboembolism (VTE) är mycket hög hos traumapatienter, sekundärt till vävnadsskada, venös status från immobilisering och trombofili. Som sådan är tidig initiering av VTE-profylax väsentlig i denna population. De konkurrerande riskerna för livshotande blödningar och VTE måste övervägas mycket noggrant. Potentiella tillvägagångssätt för VTE-profylax inkluderar farmakologiska medel och mekaniska anordningar. För patienter som inte kan få farmakologisk VTE-profylax, kan återtagbara filter för nedre hålvenen (rIVCF) placeras tills lågmolekylärt heparin (LMWH) kan initieras.

Behovet av mekanisk VTE-profylax hos patienter som inte kan få farmakologisk behandling understryks av Geerts och kollegors prospektiva studie av traumapatienter som inte fått antikoagulering. I deras studie fick 58 % av deras 349 traumapatienter djupa ventromboser (DVT). [Geerts et a., 1994] Vidare identifierades en bekräftad eller kliniskt misstänkt lungemboli (PE) hos ytterligare 5 % av patienterna. Viktigt är att denna studie exkluderade patienter som dog under de första 5 dagarna av inläggningen. Den högsta risken för VTE inträffar dock under de första 4 dagarna efter inläggningen och många förespråkar tidig insättning av rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990, Carlin et al. 2002, Haut et al. 2014]. Av en slump hålls ofta VTE-profylax in i avvaktan på upprepad neurologisk avbildning och/eller kirurgiskt ingrepp.

Nuvarande riktlinjer för användning av rIVCF är motstridiga. Eastern Association for the Surgery of Trauma's (EAST) riktlinjer för hantering av praktiken föreslår att användningen av rIVCFs är tillrådlig i "mycket högrisk traumapatienter". Sådana patienter definieras som de som inte kan få antikoagulering på grund av ökad blödningsrisk och har ådragit sig skador som förhindrar mobilisering såsom: i) allvarlig sluten huvudskada (GCS < 8) ii) ofullständig ryggmärgsskada med paraplegi eller quadriplegi iii) komplex bäckenskada fraktur med tillhörande långa benfrakturer iv) flera långa benfrakturer [Rogers et al 2002]. I motsats till detta, sa American College of Chest Physicians i sin 2012-riktlinje att det inte finns någon roll för rIVCFs i primär VTE-prevention. [Gould et al. 2012]

På grund av denna brist på konsensus i riktlinjer finns det variationer i praktiken mellan stora traumacenter. I en amerikansk baserad undersökning av 131 traumadirektörer var LMWH den föredragna metoden för VTE-profylax hos över hälften (51 %) av de som svarade, följt av intermittenta pneumatiska kompressionsanordningar (IPCD, 42 %), fotpump (8 %) låg Dos heparin (LDH, 7%) och rIVCFs (1%). Hos patienter med kontraindikationer mot farmakologisk profylax är den gynnade metoden för VTE-profylax IPCD (80 %) följt av rIVCF (16 %) och fotpump (9 %). [Knudson et al. 2004] Mer arbete behövs för att förbättra vår förståelse av den optimala rollen för rIVCFs, särskilt med tanke på de senaste framstegen inom och läkares erfarenhet av rIVCF-teknik.

En av de mest citerade problemen med användningen av rIVCF hos traumapatienter är den låga rapporterade återhämtningsfrekvensen som sträcker sig från 21-35 % av patienterna. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] Behovet av VTE-profylax hos traumapatienter är vanligtvis tillfälligt, och långvarig filteranvändning är förknippad med en ökad VTE-risk, vilket visades i PREPIC-1-studien och den 8-åriga uppföljningsstudie som undersöker användningen av permanent IVCF hos icke-traumapatienter med DVT för förebyggande av PE [Decousus et al. 1998, PREPIC Study Group, 2005]. Det bör noteras att dessa studier undersökte rollen av rIVCF hos patienter för sekundär profylax hos riskpatienter med känd VTE-sjukdom. De låga hämtningsfrekvenserna av rIVCF som har rapporterats i USA är inte ett problem i vårt kanadensiska Lead Trauma Centre. Vi visade nyligen en 97% återvinningsfrekvens hos traumapatienter som överlevde till utskrivning. [Leeper et al. 2015] Vi förespråkar ett försök med tidig användning av rIVCF följt av omedelbart avlägsnande när medicinsk profylax är säker.

Det finns en brist på data om användningen av rIVCFs i den kanadensiska miljön, och vår grupp undersöker för närvarande kanadensiska traumadirektörer för att förbättra vår förståelse av nuvarande praxis. Trots den nuvarande bristen på bevis använder många Nordamerikanska traumacenter på nivå 1 rIVCF för primär VTE-profylax hos sina traumapatienter i riskzonen, enligt EAST-riktlinjerna. I en färsk metaanalys av Haut et al. som granskade 8 studier, identifierade de en minskning av PE-incidensen med rIVCF-användning, men drog slutsatsen att ytterligare studier krävs. [Haut et al. 2014]

Utredarna föreslår en genomförbarhetsstudie för att avgöra om vårt center kan infoga rIVCFs i riskpatienter med trauma eller inte tillräckligt snabbt för att orsaka en meningsfull minskning av den tid de lämnas oskyddade till PE.