Prova di fattibilità RIPT (RIPT)

Il rischio di tromboembolia venosa (TEV) è molto elevato nei pazienti traumatizzati, secondaria a danno tissutale, stato venoso da immobilizzazione e trombofilia. Pertanto, l'inizio precoce della profilassi del TEV è essenziale in questa popolazione. I rischi concorrenti di emorragia potenzialmente letale e TEV devono essere considerati con molta attenzione. I potenziali approcci alla profilassi del TEV includono mezzi farmacologici e dispositivi meccanici. Per i pazienti che non possono ricevere la profilassi farmacologica del TEV, possono essere posizionati filtri recuperabili della vena cava inferiore (rIVCF) fino a quando non può essere iniziata l'eparina a basso peso molecolare (LMWH).

La necessità di una profilassi meccanica del TEV nei pazienti non in grado di ricevere la terapia farmacologica è sottolineata dallo studio prospettico di Geerts e colleghi sui pazienti traumatizzati che non hanno ricevuto anticoagulanti. Nel loro studio, il 58% dei loro 349 pazienti traumatizzati ha subito trombosi venosa profonda (TVP). [Geerts et a., 1994] Inoltre, un'embolia polmonare (EP) confermata o clinicamente sospetta è stata identificata in un ulteriore 5% dei pazienti. È importante sottolineare che questo studio ha escluso i pazienti che sono morti durante i primi 5 giorni di ricovero. Tuttavia, il rischio più elevato di TEV si verifica nei primi 4 giorni dopo il ricovero e molti sostengono l'inserimento precoce di rIVCF [Owings et al. 1997, O'Malley et al. 1990 Carlino et al. 2002 Haut et al. 2014]. Per coincidenza, la profilassi del TEV viene spesso sospesa in attesa di ripetere l'imaging neurologico e/o l'intervento chirurgico.

Le attuali linee guida sull'uso di rIVCF sono contraddittorie. Le linee guida per la gestione della pratica della Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) suggeriscono che l'uso di rIVCF è consigliabile nei "pazienti traumatizzati ad altissimo rischio". Tali pazienti sono definiti come coloro che non possono ricevere anticoagulanti a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento e hanno subito lesioni che impediscono la mobilizzazione come: i) grave trauma cranico chiuso (GCS <8) ii) lesione incompleta del midollo spinale con paraplegia o tetraplegia iii) lesioni pelviche complesse frattura con fratture delle ossa lunghe associate iv) fratture multiple delle ossa lunghe [Rogers et al 2002]. Contrariamente a ciò, l'American College of Chest Physicians ha affermato nella sua linea guida del 2012 che non vi è alcun ruolo per le rIVCF nella prevenzione primaria del TEV. [Guld et al. 2012]

Riflettendo questa mancanza di consenso nelle linee guida, esiste una variabilità pratica tra i principali centri traumatologici. In uno studio condotto in America su 131 Trauma Director, le LMWH erano il metodo preferito per la profilassi del TEV in oltre la metà (51%) dei rispondenti, seguite dai dispositivi di compressione pneumatica intermittente (IPCD, 42%), dalla pompa a pedale (8%) Bassa Dose Eparina (LDH, 7%) e rIVCF (1%). Nei pazienti con controindicazioni alla profilassi farmacologica, l'approccio preferito per la profilassi del TEV è l'IPCD (80%) seguito da rIVCF (16%) e foot pump (9%). [Knudson et al. 2004] È necessario ulteriore lavoro per migliorare la nostra comprensione del ruolo ottimale delle rIVCF, in particolare considerando i recenti progressi e l'esperienza dei medici con la tecnologia rIVCF.

Una delle preoccupazioni più citate con l'uso di rIVCF nei pazienti traumatizzati è il basso tasso di recupero riportato che va dal 21 al 35% dei pazienti. [Kirilcuk et al. 2005, Antevil et al. 2006, Karmy-Jones et al., 2007] La ​​necessità di una profilassi per TEV nei pazienti traumatizzati è generalmente temporanea e l'uso a lungo termine del filtro è associato a un aumento del rischio di TEV, come dimostrato nello studio PREPIC-1 e nello studio di 8 anni studio di follow-up che esamina l'uso della IVCF permanente in pazienti non traumatizzati con TVP per la prevenzione dell'EP [Decousus et al. 1998, Gruppo di studio PREPIC, 2005]. Da notare che questi studi stavano esaminando il ruolo di rIVCF nei pazienti per la profilassi secondaria nei pazienti a rischio con malattia VTE nota. I bassi tassi di recupero di rIVCF che sono stati segnalati negli Stati Uniti non sono un problema nel nostro Canadian Lead Trauma Centre. Recentemente abbiamo dimostrato un tasso di recupero del 97% nei pazienti traumatizzati sopravvissuti alla dimissione. [Leper et al. 2015] Sosteniamo una prova dell'uso precoce di rIVCF seguita da una pronta rimozione una volta che la profilassi medica è sicura.

C'è una scarsità di dati riguardanti l'uso di rIVCF nell'ambiente canadese e il nostro gruppo sta attualmente esaminando i direttori di traumi canadesi per migliorare la nostra comprensione della pratica attuale. Nonostante l'attuale carenza di prove, molti centri traumatologici nordamericani di livello 1 utilizzano rIVCF per la profilassi primaria del TEV nei loro pazienti traumatizzati a rischio, secondo le linee guida EAST. In una recente meta-analisi di Haut et al. che hanno esaminato 8 studi, hanno identificato una riduzione dell'incidenza di EP con l'uso di rIVCF, ma hanno concluso che sono necessari ulteriori studi. [Haute et al. 2014]

I ricercatori propongono uno studio di fattibilità per determinare se il nostro centro può o meno inserire rIVCF in pazienti traumatizzati a rischio abbastanza rapidamente da causare una significativa riduzione del tempo in cui rimangono non protetti dall'EP.