Próba wykonalności RIPT (RIPT)

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) jest bardzo wysokie u pacjentów urazowych, wtórnych do uszkodzenia tkanek, stanu żylnego spowodowanego unieruchomieniem i trombofilii. W związku z tym w tej populacji kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoczęcie profilaktyki ŻChZZ. Rywalizujące ryzyko krwotoku zagrażającego życiu i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy bardzo dokładnie rozważyć. Potencjalne podejścia do profilaktyki ŻChZZ obejmują środki farmakologiczne i urządzenia mechaniczne. U pacjentów, u których nie można zastosować farmakologicznej profilaktyki ŻChZZ, do czasu rozpoczęcia leczenia heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) można założyć filtry do żyły głównej dolnej (rIVCF).

Konieczność mechanicznej profilaktyki ŻChZZ u pacjentów, którzy nie mogą otrzymać leczenia farmakologicznego, została podkreślona przez prospektywne badanie Geertsa i współpracowników dotyczące pacjentów po urazach, którzy nie otrzymali leków przeciwzakrzepowych. W ich badaniu 58% z 349 pacjentów po urazach doznało zakrzepicy żył głębokich (DVT). [Geerts i wsp., 1994] Ponadto u dodatkowych 5% pacjentów zidentyfikowano potwierdzoną lub podejrzewaną klinicznie zatorowość płucną (PE). Co ważne, z badania tego wykluczono pacjentów, którzy zmarli w ciągu pierwszych 5 dni przyjęcia. Jednak największe ryzyko ŻChZZ występuje w ciągu pierwszych 4 dni po przyjęciu do szpitala i wielu opowiada się za wczesnym wprowadzeniem rIVCF [Owings i in. 1997, O'Malley i in. 1990, Carlin i in. 2002, Haut i in. 2014]. Przypadkowo profilaktyka ŻChZZ jest często wstrzymywana do czasu powtórnego obrazowania neurologicznego i/lub interwencji chirurgicznej.

Obecne wytyczne dotyczące stosowania rIVCF są sprzeczne. Wytyczne dotyczące zarządzania praktyką Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) sugerują, że stosowanie rIVCF jest wskazane u „pacjentów urazowych bardzo wysokiego ryzyka”. Tacy pacjenci są definiowani jako ci, którzy nie mogą otrzymać leków przeciwkrzepliwych z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia i mają urazy uniemożliwiające mobilizację, takie jak: i) ciężki zamknięty uraz głowy (GCS < 8) ii) niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego z porażeniem kończyn dolnych lub czterokończynowym iii) złożone miednicy złamanie z towarzyszącymi złamaniami kości długich iv) wielokrotne złamania kości długich [Rogers i wsp. 2002]. W przeciwieństwie do tego American College of Chest Physicians stwierdziło w swoich wytycznych z 2012 r., że rIVCF nie odgrywają żadnej roli w pierwotnej profilaktyce ŻChZZ. [Gould i in. 2012]

Odzwierciedlając ten brak konsensusu w wytycznych, istnieje zmienność praktyki między głównymi ośrodkami urazowymi. W amerykańskim badaniu ankietowym przeprowadzonym wśród 131 Trauma Directors, LMWH była preferowaną metodą profilaktyki ŻChZZ u ponad połowy (51%) respondentów, a następnie przerywane pneumatyczne urządzenia uciskowe (IPCD, 42%), pompka nożna (8%) Niska Dawka heparyny (LDH, 7%) i rIVCF (1%). U chorych z przeciwwskazaniami do profilaktyki farmakologicznej preferowanym sposobem profilaktyki ŻChZZ jest IPCD (80%), a następnie rIVCF (16%) i pompa nożna (9%). [Knudson i in. 2004] Potrzebne są dalsze prace, aby lepiej zrozumieć optymalną rolę rIVCF, szczególnie biorąc pod uwagę niedawne postępy i doświadczenie lekarzy w zakresie technologii rIVCF.

Jednym z najczęściej cytowanych problemów związanych ze stosowaniem rIVCF u pacjentów po urazach jest niski zgłaszany odsetek odzyskania, wynoszący od 21-35% pacjentów. [Kirilcuk i in. 2005, Antevil i in. 2006, Karmy-Jones i in., 2007] Potrzeba profilaktyki ŻChZZ u pacjentów po urazach jest zwykle tymczasowa, a długotrwałe stosowanie filtrów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ, co wykazano w badaniu PREPIC-1 i 8-letnim badanie uzupełniające oceniające zastosowanie stałego IVCF u pacjentów bez urazów z DVT w profilaktyce PE [Decousus i in. 1998, grupa badawcza PREPIC, 2005]. Warto zauważyć, że badania te dotyczyły roli rIVCF u pacjentów w profilaktyce wtórnej u pacjentów z grupy ryzyka z rozpoznaną chorobą ŻChZZ. Niskie wskaźniki odzyskiwania rIVCF, które zostały zgłoszone w Stanach Zjednoczonych, nie stanowią problemu w naszym kanadyjskim Ośrodku Urazów Ołów. Niedawno wykazaliśmy 97% wskaźnik odzyskiwania u pacjentów po urazach, którzy przeżyli do wypisu. [Leeper i in. 2015] Opowiadamy się za próbą wczesnego zastosowania rIVCF, a następnie natychmiastowego usunięcia, gdy profilaktyka medyczna będzie bezpieczna.

Istnieje niedostatek danych dotyczących stosowania rIVCF w środowisku kanadyjskim, a nasza grupa obecnie przeprowadza ankietę wśród kanadyjskich dyrektorów ds. urazów, aby lepiej zrozumieć obecną praktykę. Pomimo obecnego braku dowodów, wiele północnoamerykańskich ośrodków urazowych poziomu 1 stosuje rIVCF w pierwotnej profilaktyce ŻChZZ u zagrożonych urazami pacjentów, zgodnie z wytycznymi EAST. W niedawnej metaanalizie przeprowadzonej przez Hauta i in. którzy dokonali przeglądu 8 badań, stwierdzili zmniejszenie częstości występowania PE przy stosowaniu rIVCF, ale doszli do wniosku, że potrzebne są dalsze badania. [Haut i in. 2014]

Badacze proponują studium wykonalności w celu ustalenia, czy nasze centrum może wstawić rIVCF u zagrożonych urazami pacjentów wystarczająco szybko, aby spowodować znaczące skrócenie czasu, w którym pozostają bez ochrony przed PE.