Omega-3 mastné kyseliny plus Nízkodávkové denní suplementace aspirinu v chirurgické terapii k léčbě agresivní parodontitidy

Studie je navržena jako prospektivní, intervenční, paralelní, zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie vyšší kvality s 6měsíčním sledováním. Metodika této studie se bude řídit standardy CONSORT-STATEMENT 2010 (Moher et al., 2010) a SPIRIT 2013 (Chan et al., 2013) pro randomizované klinické studie.

Zdroj dat Populace se bude skládat z pacientů s diagnostikovanou generalizovanou agresivní parodontitidou (GAgP) přijatých na Institute of Science and Technology - Unesp, v São José dos Campos / SP, kteří již podstoupili nechirurgickou parodontální léčbu a stále mají kapsy s hloubka sondy ≥5 mm a krvácení na sondě.

Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru Sealed EnvelopeTM. Pro tuto studii bude zahrnuta populace 34 pacientů. Vzhledem k tomu, že α = 5 % a β = 5 % (síla 95 %) k detekci změny alespoň 1 mm v úrovni klinického připojení mezi skupinami, na standardní odchylku 0,8 mm, bude v každé skupině zapotřebí 17 pacientů

Klinické parametry Všechny klinické parametry budou hodnoceny jedním zaslepeným, vyškoleným a kalibrovaným vyšetřujícím (CFA) před chirurgickou terapií (základní hodnota) a 3 a 6 měsíců po použití manuální sondy. Měření bude provedeno na šesti místech na zub (meziobukální, bukální, disto-bukální, distolingvální, lingvální a meziolingvální) u všech zubů, kromě třetích molárů.

Budou hodnoceny následující klinické parametry: 1) index plaku v plných ústech (PI); 2) Krvácení při sondování (BoP); 3) Hloubka sondy (PD): vzdálenost od dna sulku/kapsy k okraji dásně; 4) Gingivální recese (GR): vzdálenost od volného gingiválního okraje ke spojení cement-smalt (CEJ); 5) Úroveň klinického připojení (CAL): vzdálenost od spodní části sulku/kapsy k CEJ. CEJ bude identifikována pečlivou sondou na cervikální oblasti.

Kalibrace a randomizace Nejprve bude vybráno deset pacientů s GAgP. Určený vyšetřující lékař (CFA) změří CAL a PD u všech pacientů dvakrát během 24 hodin, s intervalem ≥ 1 hodina mezi vyšetřeními. Poté budou míry podrobeny vnitrotřídnímu korelačnímu testu a zkoušející bude posouzen jako kalibrovaný, pokud dosáhne 90% shody.

Pacienti budou rozděleni do dvou skupin podle počítačem vytvořeného seznamu. Alokaci provede zkoušející (NC), který se přímo nepodílel na vyšetřovacích nebo léčebných postupech.

Výběr míst se zbytkovými kapsami

Po přehodnocení bude náhodně vybrána zbytková periodontální kapsa s hloubkou sondy ≥5 mm a krvácením na sondě z místa, které se nenachází v oblasti furkace, za účelem získání jednoho z následujících ošetření:

• Kontrolní skupina (CG): chirurgický přístup pro škálování a hoblování kořenů + placebo pilulky (n = 17);
• Testovaná skupina (TG): chirurgický přístup k odlupování a hoblování kořenů spojený s denní suplementací 3 g omega-3 a 100 mg kyseliny acetylsalicylové po dobu 180 dnů (n = 17).

Léčba

Jednu hodinu před chirurgickou terapií dostanou pacienti jednu dávku dexamethasonu 4 mg. Balení produktů bude dodáno dle terapie uvedené v randomizaci. Podávání začne bezprostředně před chirurgickou léčbou, kterou provede jeden operátor (CA), v pořadí:

1. Pacientovi bude poskytnuto 10 ml 0,1% roztoku chlorhexidin diglukonátu (Periogard®, Colgate Palmolive Ltda - Osasco - SP) ke žvýkání po dobu 1 minuty pro intraorální dezinfekci;
2. Antisepse periorální oblasti sterilní gázou namočenou v roztoku chlorhexidin diglukonátu 0,2%;
3. Pacient dostane lokální injekční anestezii s mepivakainem 2% s adrenalinem 1:100 000 (Mepivacaína®, DFL - Rio de Janeiro / RJ) prostřednictvím infiltrativní techniky;
4. Chirurgický přístup bude proveden Kirklandovou modifikovanou chirurgickou technikou (Kirland, 1931). S čepelí 15c budou provedeny intrasulkulární řezy na dně kapsy/sulku na bukálním, lingválním a interproximálním povrchu. Řezy se rozšíří do meziálního a distálního směru postiženého zubu. Gingivální tkáň bude oddělena od kosti, aby bylo možné obnažit povrch kořene, který bude po odstranění veškeré granulační tkáně pečlivě oškrabán a vyrovnán parodontálními kyretami. Po vydatném výplachu fyziologickým roztokem bude chlopeň přemístěna a udržována interproximálními stehy s hedvábným stehem Ethicon ® 4-0 (Ethicon Johnsons do Brasil SA, São José dos Campos - SP).

Pooperační Pacienti dostanou pooperační doporučení: nepít alkoholické nápoje; nedotýkejte se operační rány; Nečistěte oblast kartáčem a nití po dobu 7 dnů; Během prvních 24 hodin požívejte pouze studenou tekutinu (zmrzlina, jogurt, džusy a želatina); Vyplachujte ústní vodu 0,12% chlorhexidin diglukonátem (Periogard®) každých 12 hodin po dobu 14 dnů. V případě bolesti bude předepsán dipyron sodný 500 mg každé 4 hodiny. Stehy budou odstraněny po 7 dnech operace.

Mikrobiologické hodnocení Subgingivální mikrobiologické vzorky budou odebrány na začátku léčby, 3 a 6 měsíců po terapii. Místo bude izolováno sterilním bavlněným válečkem a supragingivální biofilm bude opatrně odstraněn parodontálními kyretami a do parodontální kapsy bude na 30 s vložen sterilní papír (Hartoth et al., 1999). Vzorek bude uložen ve sterilních mikrozkumavkách. Vzorky budou poté lyofilizovány a odeslány na Oddělení parodontologie na Floridské univerzitě, kde budou vzorky analyzovány.

Vyhodnocení cytokinů Pro analýzu imunologických změn bude na začátku, 3 a 6 měsíců po léčbě, odebrána crevicular gingival tekutina (CGF). Každé místo bude izolováno sterilním bavlněným válečkem a supragingivální biofilm bude odstraněn. Poté bude CGF odebrán pomocí proužků Periopaper (Periopaper, Oraflow, Plainview, NY, USA), vložených do kapsy po dobu 15 sekund. Bude měřen objem odebrané tekutiny (Periotron 8000, Oraflow). Proužky Periopaper budou uchovávány ve sterilní zkumavce obsahující 300 μl fosfátového fyziologického roztoku (PBS) s 5 % Tween-20 a skladovány v mrazáku při -20 °C až do multiplexního testu. V CGF bude měřena hladina následujících cytokinů: interferon (IFN) -γ, interleukiny (IL) -10, -1β, -4, -6, -8, tumor nekrotizující faktor (TNF) -α, zánětlivé makrofágy protein 1α (MIP1α), 1α monocytový chemotaktický protein (MCP-1α). 10-plexní vysoce citlivá souprava (Millipore Corporation, Billerica, MA, USA) bude použita podle pokynů výrobce a analyzována pomocí platformy MAGpixTM (MiraiBio, Alameda, CA, USA). Vzorky budou analyzovány jednotlivě (každá kapsa samostatně) a koncentrace budou vypočteny pomocí standardní 5-parametrové křivky v programu Xponet (Millipore Corporation). Koncentrace každého markeru bude uvedena v pg/ml. Všechny analýzy koncentrací cytokinů budou provedeny dvojmo.

Statistická analýza Budou provedeny dvě analýzy: Per Protocol a Intention-to-treat (Moher, 2010; Gupta, 2011; Day, 2008). Pro každý z nich bude vypočítán průměr a standardní odchylka v každém z parametrů. Plná ústa PI, GI, PD, CAL a GR budou podrobeny testu Shapiro-Wilk, aby se vyhodnotila distribuce těchto dat, a poté podrobeny testu rozptylu pro srovnání v rámci skupiny i uvnitř skupiny. Kromě toho bude před a po terapii vyhodnocen počet kapes ≥ 5 mm, frekvence uzavírání těchto kapes, průměrné snížení PS a zisk CAL těchto kapes provedením vnitroskupinových a meziskupinových analýz.

Koncentrace každého cytokinu bude analyzována testem rozptylu pro intra a meziskupinové srovnání.