Ácidos graxos ômega-3 mais suplementação diária de aspirina em baixa dose em terapia cirúrgica para tratar periodontite agressiva

O estudo é desenhado como um ensaio clínico prospectivo, intervencionista, paralelo, cego, randomizado, controlado de superioridade, com seguimento de 6 meses. A metodologia do presente estudo seguirá os padrões do CONSORT-STATEMENT 2010 (Moher et al., 2010) e SPIRIT 2013 (Chan et al., 2013) para ensaios clínicos randomizados.

Fonte dos dados A população será composta por pacientes diagnosticados com periodontite agressiva generalizada (GAgP) recrutados no Instituto de Ciência e Tecnologia - Unesp, em São José dos Campos/SP, que já realizaram tratamento periodontal não cirúrgico e ainda apresentam bolsas com profundidade de sondagem ≥5 mm e sangramento na sonda.

Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando o software Sealed EnvelopeTM. Para este estudo, uma população de 34 pacientes será incluída. Considerando α = 5% e β = 5% (poder de 95%) para detectar uma mudança de pelo menos 1 mm no nível de inserção clínica entre os grupos, para um desvio padrão de 0,8 mm, serão necessários 17 pacientes em cada grupo

Parâmetros Clínicos Todos os parâmetros clínicos serão avaliados por um único examinador cego, treinado e calibrado (CFA) antes da terapia cirúrgica (linha de base) e 3 e 6 meses após o uso de uma sonda manual. As medições serão feitas em seis locais por dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-lingual, lingual e mésio-lingual) em todos os dentes, exceto terceiros molares.

Serão avaliados os seguintes parâmetros clínicos: 1) Índice de placa bucal (PI); 2) Sangramento à sondagem (BoP); 3) Profundidade de sondagem (PD): distância do fundo do sulco/bolsa até a margem gengival; 4) Recessão gengival (GR): distância da margem gengival livre até a junção cimento-esmalte (JCE); 5) Nível de inserção clínica (CAL): distância do fundo do sulco/bolsa até a JAC. O CEJ será identificado por sondagem cuidadosa na área cervical.

Calibração e Randomização Inicialmente serão selecionados dez pacientes com GAgP. O examinador designado (CFA) medirá CAL e PD em todos os pacientes duas vezes em 24 horas, com intervalo ≥ 1 hora entre os exames. Em seguida, as medidas serão submetidas ao teste de correlação intraclasse e o examinador será considerado calibrado se atingir 90% de concordância.

Os pacientes serão alocados em dois grupos de acordo com uma lista gerada por computador. A alocação será implementada por um investigador (NC) que não esteve diretamente envolvido no exame ou nos procedimentos de tratamento.

Seleção de locais com bolsões residuais

Após a reavaliação, uma bolsa periodontal residual com profundidade de sondagem ≥5 mm e sangramento à sonda será selecionada de um local não localizado na região de furca, por acaso, para receber um dos seguintes tratamentos:

• Grupo controle (GC): acesso cirúrgico para raspagem e alisamento radicular + comprimidos de placebo (n = 17);
• Grupo teste (GT): acesso cirúrgico para raspagem e alisamento radicular associado à suplementação diária de 3 g de ômega-3 e 100 mg de ácido acetilsalicílico por 180 dias (n = 17).

Tratamento

Uma hora antes da terapia cirúrgica, os pacientes receberão uma dose única de dexametasona 4 mg. A embalagem dos produtos será entregue de acordo com a terapia indicada na randomização. A administração terá início imediatamente antes do tratamento cirúrgico, que será realizado por um único operador (CA), seguindo a sequência:

1. Serão fornecidos 10 mL de solução de digluconato de clorexidina 0,1% (Periogard®, Colgate Palmolive Ltda - Osasco - SP) para ser mastigado pelo paciente por 1 minuto para desinfecção intraoral;
2. Antissepsia da região perioral com gaze estéril embebida em solução de digluconato de clorexidina 0,2%;
3. O paciente receberá anestesia local injetável com mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 (Mepivacaína®, DFL - Rio de Janeiro/RJ) por técnica infiltrativa;
4. O acesso cirúrgico será realizado pela técnica cirúrgica modificada de Kirkland (Kirland, 1931). Com uma lâmina 15c, serão feitas incisões intrasulculares até o fundo da bolsa/sulco nas faces vestibular, lingual e interproximal. As incisões se estenderão nas direções mesial e distal do dente afetado. O tecido gengival será separado do osso para permitir a exposição da superfície radicular que será cuidadosamente raspada e alisada com curetas periodontais após a remoção de todo o tecido de granulação. Após abundante irrigação com soro fisiológico, o retalho será reposicionado e mantido por suturas interproximais com fio de seda Ethicon ® 4-0 (Ethicon Johnsons do Brasil SA, São José dos Campos - SP).

Pós-operatório Os pacientes receberão as seguintes recomendações pós-operatórias: não ingerir bebidas alcoólicas; não toque na ferida cirúrgica; Não escove e use fio dental na área por 7 dias; Ingerir apenas líquidos frios (sorvete, iogurte, sucos e gelatina) nas primeiras 24 horas; Bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% (Periogard®) a cada 12 horas por 14 dias. Dipirona sódica 500 mg de 4 em 4 horas será prescrita em caso de dor. As suturas serão removidas após 7 dias da cirurgia.

Avaliação microbiológica Amostras microbiológicas subgengivais serão coletadas no início, 3 e 6 meses após a terapia. O local será isolado com um rolo de algodão estéril e o biofilme supragengival será cuidadosamente removido com curetas periodontais e um papel estéril será inserido na bolsa periodontal por 30 s (Hartoth et al., 1999). A amostra será armazenada em microtubos estéreis. As amostras serão então liofilizadas e enviadas ao Departamento de Periodontologia da Universidade da Flórida, onde serão analisadas.

Avaliação das citocinas Para a análise das alterações imunológicas, o fluido gengival crevicular (CGF) será coletado no início, 3 e 6 meses após o tratamento. Cada local será isolado com rolo de algodão estéril e o biofilme supragengival será removido. Após isso, o CGF será coletado com tiras de Periopaper (Periopaper, Oraflow, Plainview, NY, USA), inseridas no bolso por 15 segundos. O volume de fluido coletado será medido (Periotron 8000, Oraflow). As tiras de Periopaper serão armazenadas em tubo estéril contendo 300μl de solução salina de fosfato (PBS) com Tween-20 a 5% e armazenadas em freezer a -20°C até o teste multiplex. O nível das seguintes citocinas será medido no CGF: interferon (IFN) -γ, interleucinas (IL) -10, -1β, -4, -6, -8, fator de necrose tumoral (TNF) -α, macrófago inflamatório proteína 1α (MIP1α), proteína quimiotática de monócitos 1α (MCP-1α). O kit 10-plex de alta sensibilidade (Millipore Corporation, Billerica, MA, EUA) será utilizado de acordo com as instruções do fabricante e analisado na plataforma MAGpixTM (MiraiBio, Alameda, CA, EUA). As amostras serão analisadas individualmente (cada bolso separadamente) e as concentrações serão calculadas usando uma curva padrão de 5 parâmetros no programa Xponet (Millipore Corporation). A concentração de cada marcador será dada em pg/ml. Todas as análises das concentrações de citocinas serão feitas em duplicata.

Análise estatística Serão realizadas duas análises: Por protocolo e Intenção de tratar (Moher, 2010; Gupta, 2011; Day, 2008). Para cada um deles, média e desvio padrão serão calculados em cada um dos parâmetros. PI, GI, PD, CAL e GR de boca cheia serão submetidos ao teste de Shapiro-Wilk para avaliar a distribuição desses dados e, em seguida, submetidos ao teste de variância para comparação intra e intragrupo. Além disso, o número de bolsas ≥ 5mm, a frequência de fechamento dessas bolsas, a redução média de PS e o ganho de CAL dessas bolsas serão avaliados antes e após a terapia por meio de análises intra e intergrupos.

A concentração de cada citocina será analisada por teste de variância para comparação intra e intergrupos.