Ztráta endoteliálních buněk rohovky po trabekulektomii versus faakotrabekulektomie

Zdraví endoteliálních buněk rohovky a funkce pumpování jsou zásadní pro umožnění optické čistoty rohovky udržováním rohovky v relativně dehydratovaném stavu.1 Endotel rohovky je jedna vrstva šestiúhelníkových buněk s jednotnou velikostí a tvarem za normálních podmínek. Když se hustota endotelových buněk sníží, zbývající buňky se zvětší, aby pokryly prázdná místa zanechaná mrtvými buňkami, a proto dochází ke změně velikosti (polymegatismus) a morfologie (pleomorfismus) zbývajících buněk. Trauma nebo jiná poškození často způsobují smrt endoteliálních buněk, která je nenapravitelná, protože tyto buňky nemají schopnost dělení.2,3,4 Poškození endotelu rohovky bylo spojeno s většinou typů nitroočních operací, včetně operací glaukomu a katarakty.5,6,7,8 Katarakta a glaukom jsou celosvětově nejčastějšími příčinami zrakového postižení.9,10

Fakoemulzifikace a zavádění nitrooční čočky (IOL), nejběžněji prováděná metoda extrakce katarakty ve vyspělém světě, byla poprvé popsána v roce 1967.11 Tato technika umožňuje rychlou vizuální rehabilitaci po operaci a nízko indukovaný astigmatismus.11 Hlášená průměrná ztráta centrálních endoteliálních buněk rohovky po fakoemulzifikaci se pohybuje mezi 4 % a 25 %.8 Trabekulektomie, zavedená Cairnsem v roce 1968 12, je celosvětově nejčastěji prováděnou incizní glaukomovou procedurou a stala se metodou filtrující glaukom u pacientů s glaukomem 5,13,14 s pokročilým glaukomem nebo špatnou tolerancí nebo nekontrolovaným NOT i přes více lokálních nebo systémových léků s cílem zachovat zrak a snížit pravděpodobnost a rychlost ztráty zorného pole a změn zrakového nervu u citlivých pacientů snížením nitroočního tlaku (IOP) jako hlavní rizikový faktor.15,16 Použití antimetabolitů, konkrétně mitomycinu C (MMC) jako doplňku k trabekulektomii s příznivějším účinkem na výsledek, uvedli Chen 17 a Palmer 6 na počátku 90. let5, přičemž ukázali, že oči ošetřené trabekulektomií s MMC mají nižší nitrooční tlak (IOP). ) než oči ošetřené pouze trabekulektomií.12 Asi 8,7% ztráta centrálních endoteliálních buněk byla hlášena po 3 měsících sledování u pacientů s trabekulektomií s augmentovaným mitomycinem C (MMC).7 Kombinovanou trabekulektomii s operací katarakty (fakoemulzifikace a zavedení IOL) lze provést na základě potřeby obnovit kataraktu- zhoršená zraková ostrost u kandidátů na trabekulektomii.9,18 Vzhledem k dostupným výsledkům předchozích studií o účincích každého z výše uvedených postupů na endoteliální buňky rohovky7,8 se předpokládá, že kombinovaná trabekulektomie s fakoemulzifikací a inzercí IOL by měla kumulativní účinek na ztrátu centrálních endoteliálních buněk rohovky.

Spekulární mikroskopie je neinvazivní technika k posouzení struktury a funkce endotelu rohovky tím, že umožňuje vizualizaci mozaiky endotelu rohovky.19 Je to standardní metoda analýzy endoteliálních buněk na celém světě. Počítáním počtu buněk v měřených oblastech rohovky lze odhadnout hustotu endoteliálních buněk.

K dispozici je pouze jedna retrospektivní studie srovnávající ztrátu endoteliálních buněk centrální rohovky po trabekulektomii oproti kombinované trabekulektomii, fakoemulzifikaci a zavedení IOL.2 K dispozici jsou také velmi omezené údaje pro určení, zda očekávané poškození je neprogresivní krátkodobý účinek nebo progresivní následek, který může vést k dekompenzaci endotelu rohovky. Cílem výzkumníka je vyhodnotit a porovnat účinky výše uvedených postupů na zdraví a hustotu centrálních endoteliálních buněk rohovky. Výsledky této studie by mohly pomoci glaukomovým chirurgům činit správná rozhodnutí při provádění kombinovaných operací oproti jednotlivým operacím u pacientů s počátečními rizikovými faktory pro dekompenzaci rohovky.

3. Hypotéza Hypotézou této studie je, že kombinovaná trabekulektomie, fakoemulzifikace a implantace IOL má větší účinek na ztrátu endoteliálních buněk rohovky než samotná trabekulektomie.

4. Plán výzkumu 4.1 Design studie Toto je prospektivní intervenční srovnávací klinická studie

4.2 Pacienti Pacienti pro tuto studii se budou rekrutovat z John and Liz Tory Eye Center, Sunnybrook Health Sciences Center (SHSC) v Torontu, Ontario, Kanada. Všichni pacienti budou před náborem vyžadovat a souhlasili s incizní operací glaukomu s operací šedého zákalu nebo bez ní. Subjekty budou zařazeny do jedné ze dvou skupin (skupina A: pouze trabekulektomie a skupina B: kombinovaná chirurgie) na základě nepřítomnosti nebo přítomnosti zrakové ostrosti zhoršené kataraktou. Po dosažení souhlasu budou u všech pacientů podstupujících studii zaznamenány základní informace včetně věku, pohlaví, počtu léků proti glaukomu a anamnézy. Všichni pacienti podstoupí oční vyšetření, včetně měření nejlépe korigované zrakové ostrosti (Snellenův diagram), vyšetření štěrbinovou lampou spolu s tonometrií (Goldmannova aplanační tonometrie), měření centrální tloušťky rohovky (Pachymetr) a snímků ze zrcadlové mikroskopie před operací, 1 měsíc a 3 měsíční návštěvy. Hloubka přední komory bude měřena přístrojem IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Německo) u všech pacientů na předoperační návštěvě. Typ šedého zákalu bude posouzen a zaznamenán pro skupinu B při předoperační návštěvě. Všechna dosažená data budou zaznamenána a uložena na připravený datový list pro budoucí analýzu.

4.2-1 Kritéria pro zařazení

1. Věk nad 18 let
2. Pacienti s dobře zavedeným glaukomem s otevřeným úhlem (OAG) včetně primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG), pseudoexfoliačního glaukomu (PXFG), pigmentového glaukomu (PG) a steroidem indukovaného glaukomu (SIG) vyžadující incizní operaci pro IOP (nitrooční tlak) vyšší než cíl, přestože dostávali maximálně tolerovatelnou lékařskou léčbu nebo netolerovali léky s progresivním glaukomem souvisejícími s defekty zorného pole nebo změnami optického nervu.
3. Pacienti s kterýmkoli z výše uvedených typů glaukomu vyžadující operaci šedého zákalu.
4. Pacienti, u kterých lze provést zrcadlovou mikroskopii a IOLMaster bez prodlení v jejich léčbě (dostupnost kvalifikovaného operátora).
5. Osoby s rozhodovací pravomocí schopné dát informovaný souhlas. 4.2-2 Kritéria vyloučení

1. Neschopnost dostavit se na kontrolní návštěvy 2. Glaukom s uzavřeným úhlem 3. Sekundární glaukom s otevřeným úhlem jiný než PXFG, PG nebo SIG 4. Předchozí nitrooční operace nebo laserové zákroky jiné než laserová trabekuloplastika 5. Pooperační komplikace (pokud existují) včetně plochých přední oční komora, endoftalmitida a těžký pooperační zánět 6. Nutnost provedení jakékoli další nitrooční operace v průběhu studie 7. Předoperační onemocnění rohovky

Vyšetřovatelé se mohou rozhodnout vyřadit pacienta z této studie z jakéhokoli z následujících důvodů:

• Potřeba jakékoli jiné oční operace, o které je známo, že má vliv na zdraví endotelu rohovky

4.3 Chirurgický postup

4.3 A: Trabekulektomie

Primární zkoušející a/nebo odborník na glaukom provedou standardní trabekulektomii. Po obdržení peribulbárního bloku na identifikované oko bude pacient převezen na operační sál a připraven a zakryt obvyklým způsobem.

Trakční steh (6-0 hedvábí) bude zaveden do periferní rohovky poté, co je vloženo zrcadlo víka. Bude provedena peritomie horní spojivky a následně bipolární kauterizace pro hemostázu. V tomto okamžiku bude aplikováno 0,2 mg/ml Mitomycinu-C pomocí 3 namočených houbiček zasunutých pod spojivkovou chlopeň, která bude odstraněna po 90 sekundách při kontrole času digitálním časovačem. Poté se provede vydatná irigace 20 ccm sterilního fyziologického roztoku.

Sklerální chlopeň 4 v 4 mm bude ohraničena diamantovým kotoučem v hloubce 0,25 mm. Klapka bude zvednuta a vypreparována skrz čistou rohovku pomocí srpkovité čepele. Po vytvoření bočního portu pro dekompresi přední komory jehlou 25 gauge bude provedena sklerotomie pomocí 15stupňové čepele, po níž bude následovat periferní iridotomie. Sklerální chlopeň bude přišita zpět na místo pomocí 4-8 přerušených a zapuštěných 10-0 nylonových stehů.

Přední komora (AC) bude reformována vyváženým sterilním fyziologickým roztokem (BSS), který odhalí filtraci přes klapku. Konjunktivální lalok bude pečlivě přemístěn do limbu pomocí buď kontinuálního samotného, ​​nebo s kombinací přerušovaných 8-0 Vicrylových stehů. 6-0 hedvábný trakční steh a zrcadlo budou odstraněny po opětovném reformování AC, aby se potvrdilo, že z místa rány nedochází k úniku. Oko bude přelepeno pomocí oční náplasti a plastového štítu po aplikaci masti TobraDex® a oční kapky Atropine 1% (pokud je Phakic).

4.3 B: Kombinovaná trabekulektomie, fakoemulzifikace a implantace IOL

Primární zkoušející a/nebo odborník na glaukom provedou kombinovanou trabekulektomii, fakoemulzifikaci a implantaci IOL. Po obdržení peribulbárního bloku na identifikované oko bude pt přenesen na OR a připraven a zakryt obvyklým způsobem.

Trakční steh (6-0 hedvábí) bude zaveden do periferní rohovky poté, co je vloženo zrcadlo víka. Bude provedena peritomie horní spojivky a následně bipolární kauterizace pro hemostázu. V tomto okamžiku bude aplikováno 0,2 mg/ml Mitomycinu-C pomocí 3 namočených houbiček zasunutých pod spojivkovou chlopeň, která bude odstraněna po 90 sekundách při kontrole času digitálním časovačem. Poté se provede vydatná irigace 20 ccm sterilního fyziologického roztoku.

Sklerální chlopeň 4 v 4 mm bude ohraničena diamantovým kotoučem v hloubce 0,25 mm. Klapka bude zvednuta a vypreparována skrz čistou rohovku pomocí srpkovité čepele.

Po vytvoření bočního portu pomocí 15stupňové čepele bude vstup do přední komory (AC) proveden pomocí 2,4 mm keratomu. Kapsulorrhexe bude provedena pomocí cyktotomu po naplnění přední komory viskoelastickým (Viscost® a Provisc®). Materiál čočky bude extrahován pomocí fakoemulzifikace a doplněn výplachem a aspirací kortexového materiálu. Kapsulární vak bude nafouknut pomocí Provisc a zadní komorová nitrooční čočka (PCIOL) bude vložena pomocí dávkovače PCIOL do vaku a nastavena na místo pomocí háčku Sinskey. Po dokončení sklerotomie a vytvoření periferní iridektomie bude následovat použití 20stupňové čepele a nůžek Vannas.

Sklerální chlopeň bude přišita zpět na místo pomocí 4-8 přerušených a zapuštěných 10-0 nylonových stehů. AC bude reformován vyváženým sterilním fyziologickým roztokem (BSS), který odhalí filtraci přes klapku. Konjunktivální lalok bude pečlivě přemístěn do limbu pomocí buď kontinuálního samotného, ​​nebo s kombinací přerušovaných 8-0 Vicrylových stehů. 6-0 hedvábný trakční steh a zrcadlo budou odstraněny po opětovném reformování AC, aby se potvrdilo, že z místa rány nedochází k úniku. Po aplikaci masti TobraDex® bude oko přelepeno oční náplastí a plastovým štítem.