Cornea-endotheelcelverlies na trabeculectomie versus Phakotrabeculectomie

De gezondheid en pompfunctie van endotheelcellen van het hoornvlies is cruciaal om optische helderheid van het hoornvlies mogelijk te maken door het hoornvlies in een relatief uitgedroogde toestand te houden.1 Het cornea-endotheel is een enkele laag zeshoekige cellen met een uniforme grootte en vorm onder normale omstandigheden. Wanneer de dichtheid van de endotheelcellen afneemt, nemen de overblijvende cellen in omvang toe om de lege ruimtes die door de dode cellen zijn achtergelaten te bedekken, en daarom is er een verandering in de grootte (polymegathisme) en morfologie (pleomorfisme) van de resterende cellen. Trauma of andere beschadigingen veroorzaken vaak endotheelceldood, wat onherstelbaar is omdat deze cellen geen delingsvermogen hebben.2,3,4 Cornea-endotheliale schade is in verband gebracht met de meeste soorten intraoculaire operaties, waaronder glaucoom- en cataractoperaties.5,6,7,8 Cataract en glaucoom zijn wereldwijd de meest voorkomende oorzaken van visusstoornissen.9,10

Phaco-emulsificatie en het inbrengen van een intraoculaire lens (IOL), de meest gebruikte methode voor cataractextractie in de ontwikkelde wereld, werd voor het eerst beschreven in 1967.11 Deze techniek maakt een snelle visuele revalidatie postoperatief en een laag geïnduceerd astigmatisme mogelijk.11 Het gerapporteerde gemiddelde verlies van centrale cornea-endotheelcellen na phaco-emulsificatie varieert tussen 4% en 25%.8 Trabeculectomie, geïntroduceerd door Cairns in 1968 12, is wereldwijd de meest uitgevoerde incisie-glaucoomprocedure en is uitgegroeid tot de favoriete DrDeramus-filterprocedure bij DrDeramus-patiënten 5,13,14 met gevorderd glaucoom of slechte tolerantie of ongecontroleerde IOP ondanks meerdere lokale of systemische medicatie met als doel het gezichtsvermogen te behouden en de waarschijnlijkheid en snelheid van gezichtsveldverlies en oogzenuwveranderingen bij gevoelige patiënten te verminderen door de intraoculaire druk te verminderen (IOP) als de belangrijkste risicofactor.15,16 Het gebruik van antimetabolieten, met name mitomycine C (MMC), als aanvulling op trabeculectomie met een gunstiger effect op de uitkomst, werd gemeld door Chen 17 en Palmer 6 in het begin van de jaren negentig5. ) dan ogen die alleen met trabeculectomie zijn behandeld.12 Ongeveer 8,7% verlies aan centrale endotheelcellen werd gemeld na 3 maanden follow-up bij patiënten met trabeculectomie met augmented mitomycine C (MMC).7 Gecombineerde trabeculectomie met cataractchirurgie (Phaco-emulsificatie en IOL-insertie) kan worden uitgevoerd op basis van de noodzaak om cataract te herstellen. verminderde gezichtsscherpte bij kandidaten voor trabeculectomie.9,18 Gezien de beschikbare resultaten van eerdere onderzoeken naar de effecten van elk van de bovengenoemde procedures op endotheelcellen van het hoornvlies7,8, wordt aangenomen dat gecombineerde trabeculectomie met phaco-emulsificatie en IOL-insertie een cumulatief effect zou hebben op het centrale verlies van endotheelcellen van het hoornvlies.

Speculaire microscopie is een niet-invasieve techniek om de structuur en functie van het cornea-endotheel te beoordelen door visualisatie van het cornea-endotheliaal mozaïek mogelijk te maken.19 Het is wereldwijd de standaardmethode voor endotheelcelanalyse. Door het aantal cellen in gemeten gebieden van het hoornvlies te tellen, kan een schatting van de endotheelceldichtheid worden gemaakt.

Er is slechts één retrospectief onderzoek beschikbaar waarin verlies van centrale corneale endotheelcellen na trabeculectomie wordt vergeleken met gecombineerde trabeculectomie, phaco-emulsificatie en IOL-insertie.2 Er zijn ook zeer beperkte gegevens beschikbaar om te bepalen of de verwachte schade een niet-progressief kortetermijneffect is of een progressief gevolg dat kan leiden tot cornea-endotheliale decompensatie. Het doel van de onderzoeker is het evalueren en vergelijken van de effecten van bovengenoemde procedures op de gezondheid en dichtheid van centrale corneale endotheelcellen. De resultaten van deze studie zouden DrDeramus-chirurgen kunnen helpen de juiste beslissingen te nemen bij het uitvoeren van gecombineerde versus enkelvoudige operaties bij patiënten met initiële risicofactoren voor decompensatie van het hoornvlies.

3. Hypothese De hypothese van deze studie is dat een combinatie van trabeculectomie, phaco-emulsificatie en IOL-implantatie meer effect heeft op het verlies van corneale endotheelcellen dan alleen trabeculectomie.

4. Onderzoeksplan 4.1 Onderzoeksopzet Dit is een prospectieve, interventionele vergelijkende klinische studie

4.2 Patiënten Patiënten voor deze studie zullen worden gerekruteerd uit het John and Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre (SHSC) in Toronto, Ontario, Canada. Alle patiënten zullen een incisieglaucoomoperatie met of zonder cataractchirurgie nodig hebben en hebben ermee ingestemd voordat ze worden aangeworven. Proefpersonen worden in een van de twee groepen geplaatst (groep A: alleen trabeculectomie en groep B: gecombineerde chirurgie) op basis van de aan- of afwezigheid van door cataract aangetaste gezichtsscherpte. Nadat toestemming is verkregen, wordt voor alle patiënten die het onderzoek ondergaan basisinformatie, waaronder leeftijd, geslacht, aantal antiglaucoommedicatie en medische geschiedenis, geregistreerd. Alle patiënten zullen een oculair onderzoek ondergaan, inclusief meting van de best gecorrigeerde gezichtsscherpte (Snellen-kaart), spleetlamponderzoek samen met tonometrie (Goldmann applanatie tonometrie), meting van de centrale corneale dikte (Pachymeter) en spiegelmicroscopiefoto's bij pre-operatieve, 1 maand en Bezoeken van 3 maanden. De diepte van de voorste kamer zal worden gemeten door The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Duitsland) voor alle patiënten tijdens een preoperatief bezoek. Het type cataract wordt beoordeeld en geregistreerd voor groep B tijdens het preoperatieve bezoek. Alle behaalde gegevens worden geregistreerd en opgeslagen op het voorbereide gegevensblad voor toekomstige analyse.

4.2-1 Inclusiecriteria

1. Leeftijd ouder dan 18 jaar
2. Patiënten met goed ingeburgerd openhoekglaucoom (OAG), waaronder primair openhoekglaucoom (POAG), pseudo-exfoliatieglaucoom (PXFG), pigmentair glaucoom (PG) en door steroïden geïnduceerd glaucoom (SIG) die een incisiechirurgie vereisen voor IOP (intraoculaire druk) hoger dan het doel, ondanks het ontvangen van maximaal aanvaardbare medische behandeling of intolerant waren voor medicijnen met progressieve glaucoomgerelateerde gezichtsvelddefecten of oogzenuwveranderingen.
3. Patiënten met een van de bovenstaande soorten glaucoom die een staaroperatie nodig hebben.
4. Patiënten bij wie spiegelmicroscopie en IOLMaster kunnen worden uitgevoerd zonder enige vertraging in hun behandeling (beschikbaarheid van een gekwalificeerde operator).
5. Beslissers die geïnformeerde toestemming kunnen geven. 4.2-2 Uitsluitingscriteria

1. Niet in staat om vervolgbezoeken bij te wonen 2. Gesloten kamerhoekglaucoom 3. Secundair openkamerhoekglaucoom anders dan PXFG, PG of SIG 4. Eerdere intra-oculaire chirurgie of laserbehandelingen anders dan lasertrabeculoplastiek 5. Postoperatieve complicaties (indien aanwezig) waaronder plat voorste oogkamer, endoftalmitis en ernstige postoperatieve ontsteking 6. Noodzaak om andere intraoculaire chirurgie uit te voeren in de loop van het onderzoek 7. Preoperatieve hoornvliesaandoening

De onderzoekers kunnen om de volgende reden(en) besluiten een patiënt uit dit onderzoek te verwijderen:

• Noodzaak van enige andere oculaire operatie waarvan bekend is dat deze effecten heeft op de gezondheid van het hoornvliesendotheel

4.3 Chirurgische ingreep

4.3 A: Trabeculectomie

De hoofdonderzoeker en/of een DrDeramus-collega voert een standaard trabeculectomie uit. Na ontvangst van een peribulbar blok op het geïdentificeerde oog, wordt de patiënt overgebracht naar de OK en op de gebruikelijke manier voorbereid en afgedekt.

Een trekhechting (6-0 zijde) wordt in het perifere hoornvlies geplaatst nadat een dekselspeculum is ingebracht. Een superieure conjunctivale peritomie zal worden uitgevoerd, gevolgd door bipolaire cauterisatie voor hemostase. Op dit punt wordt 0,2 mg/ml mitomycine-C aangebracht met behulp van 3 doorweekte sponsjes die onder de conjunctivale flap worden gestopt en die na 90 seconden worden verwijderd terwijl de tijd wordt gecontroleerd door een digitale timer. Hierna zal overvloedige irrigatie met 20 cc steriele zoutoplossing worden uitgevoerd.

Een sclerale flap van 4 in 4 mm wordt afgebakend door een diamantblad op een diepte van 0,25 mm. De flap wordt opgetild en ontleed door het heldere hoornvlies met behulp van een halvemaanvormig mes. Na het creëren van een zijpoort om de voorste kamer te decomprimeren met een 25-gauge naald, zal sclerotomie worden uitgevoerd met behulp van een 15 graden mes gevolgd door een perifere iridotomie. De sclerale flap wordt weer op zijn plaats gehecht met behulp van 4-8 onderbroken en begraven 10-0 nylon hechtingen.

Voorste kamer (AC) wordt hervormd door gebalanceerde steriele zoutoplossing (BSS) die filtratie door de flap onthult. De conjunctivale flap zal zorgvuldig in de limbus worden geherpositioneerd met behulp van alleen continue hechtingen of een combinatie van onderbroken 8-0 Vicryl-hechtingen. 6-0 zijden tractiehechting en speculum worden verwijderd na het opnieuw vormen van AC om te bevestigen dat er geen lekkage is vanuit de wondplaats. Het oog wordt gepatcht met behulp van een ooglapje en een plastic schild na het aanbrengen van TobraDex®-zalf en Atropine 1% oogdruppel (indien Phakic).

4.3 B: Gecombineerde trabeculectomie, phaco-emulsificatie en IOL-implantatie

De hoofdonderzoeker en/of een DrDeramus-collega zal gecombineerde trabeculectomie, phaco-emulsificatie en IOL-implantatie uitvoeren. Na ontvangst van peribulbar blok op geïdentificeerd oog, zal pt worden overgebracht naar OK en op de gebruikelijke manier worden voorbereid en gedrapeerd.

Een trekhechting (6-0 zijde) wordt in het perifere hoornvlies geplaatst nadat een dekselspeculum is ingebracht. Een superieure conjunctivale peritomie zal worden uitgevoerd, gevolgd door bipolaire cauterisatie voor hemostase. Op dit punt wordt 0,2 mg/ml mitomycine-C aangebracht met behulp van 3 doorweekte sponsjes die onder de conjunctivale flap worden gestopt en die na 90 seconden worden verwijderd terwijl de tijd wordt gecontroleerd door een digitale timer. Hierna zal overvloedige irrigatie met 20 cc steriele zoutoplossing worden uitgevoerd.

Een sclerale flap van 4 in 4 mm wordt afgebakend door een diamantblad op een diepte van 0,25 mm. De flap wordt opgetild en ontleed door het heldere hoornvlies met behulp van een halvemaanvormig mes.

Nadat de zijpoort is gemaakt met behulp van een mes van 15 graden, wordt de ingang van de voorste kamer (AC) gemaakt met behulp van een keratoom van 2,4 mm. Capsulorrhexis zal worden uitgevoerd met behulp van een cyctotome nadat de voorste kamer is gevuld met visco-elastisch materiaal (Viscost® en Provisc®). Lensmateriaal wordt geëxtraheerd met behulp van phaco-emulsificatie en voltooid door irrigatie en aspiratie van het cortexmateriaal. De capsulaire zak wordt opgeblazen met Provisc en de posterieure kamer intra-oculaire lens (PCIOL) wordt met behulp van de PCIOL-dispenser in de zak gestoken en op zijn plaats gezet met een Sinskey-haak. Voltooiing van sclerotomie en creatie van een perifere iridectomie zal worden gevolgd door het gebruik van een mes van 20 graden en een Vannas-schaar.

De sclerale flap wordt weer op zijn plaats gehecht met behulp van 4-8 onderbroken en begraven 10-0 nylon hechtingen. AC wordt hervormd door gebalanceerde steriele zoutoplossing (BSS) die filtratie door de flap onthult. De conjunctivale flap zal zorgvuldig in de limbus worden geherpositioneerd met behulp van alleen continue hechtingen of een combinatie van onderbroken 8-0 Vicryl-hechtingen. 6-0 zijden tractiehechting en speculum worden verwijderd na het opnieuw vormen van AC om te bevestigen dat er geen lekkage is vanuit de wondplaats. Het oog wordt gepatcht met behulp van een ooglapje en een plastic schild na het aanbrengen van TobraDex®-zalf.