Pérdida de células endoteliales de la córnea después de trabeculectomía versus facotrabeculectomía

La salud de las células endoteliales de la córnea y la función de bombeo son cruciales para permitir la claridad óptica de la córnea al mantener la córnea en un estado relativamente deshidratado.1 El endotelio corneal es una capa única de células hexagonales con tamaño y forma uniforme en condiciones normales. Cuando la densidad de células endoteliales disminuye, las células restantes aumentan de tamaño para cubrir los espacios vacíos que dejan las células muertas, y por lo tanto hay un cambio en el tamaño (polimegatismo) y morfología (pleomorfismo) de las células restantes. Los traumatismos u otras agresiones a menudo provocan la muerte de las células endoteliales, lo que es irreparable porque estas células carecen de capacidad de división.2,3,4 El daño endotelial de la córnea se ha asociado con la mayoría de los tipos de cirugías intraoculares, incluidas las cirugías de glaucoma y cataratas.5,6,7,8 Las cataratas y el glaucoma son las causas más comunes de discapacidad visual en todo el mundo.9,10

La facoemulsificación y la inserción de lentes intraoculares (LIO), el método más común de extracción de cataratas en el mundo desarrollado, se describió por primera vez en 1967.11 Esta técnica permite una rápida rehabilitación visual en el postoperatorio y bajo astigmatismo inducido.11 La pérdida promedio informada de células endoteliales de la córnea central después de la facoemulsificación varía entre el 4% y el 25%.8 La trabeculectomía, introducida por Cairns en 1968 12, es el procedimiento de glaucoma por incisión más comúnmente realizado en todo el mundo y se ha convertido en el procedimiento de filtrado de glaucoma de elección en pacientes con glaucoma. 5,13,14 con glaucoma avanzado o poca tolerancia o PIO no controlada a pesar de múltiples medicamentos tópicos o sistémicos con el objetivo de preservar la visión y reducir la probabilidad y la tasa de pérdida del campo visual y cambios en el nervio óptico en pacientes susceptibles al reducir la presión intraocular (PIO) como el principal factor de riesgo.15,16 El uso de antimetabolitos, específicamente mitomicina C (MMC), como complemento de la trabeculectomía con un efecto más favorable en el resultado, fue informado por Chen 17 y Palmer 6 a principios de la década de 19905, mostrando que los ojos tratados con trabeculectomía aumentada con MMC tienen una presión intraocular (PIO) más baja. ) que los ojos tratados solo con trabeculectomía.12 Se informó una pérdida de alrededor del 8,7% en las células endoteliales centrales después de 3 meses de seguimiento en pacientes con trabeculectomía con mitomicina C aumentada (MMC).7 La trabeculectomía combinada con cirugía de cataratas (facoemulsificación e inserción de LIO) se puede realizar según la necesidad de restaurar la Alteración de la agudeza visual en candidatos a trabeculectomía.9,18 Dados los resultados disponibles de estudios previos sobre los efectos de cada uno de los procedimientos mencionados anteriormente en las células endoteliales corneales7,8, se supone que la trabeculectomía combinada con facoemulsificación e inserción de LIO tendría un efecto acumulativo en la pérdida de células endoteliales corneales centrales.

La microscopía especular es una técnica no invasiva para evaluar la estructura y función del endotelio corneal al permitir la visualización del mosaico endotelial corneal.19 Es el método estándar de análisis de células endoteliales en todo el mundo. Contando el número de células en áreas medidas de la córnea, se puede hacer una estimación de la densidad de células endoteliales.

Solo hay un estudio retrospectivo disponible que compara la pérdida de células endoteliales de la córnea central después de la trabeculectomía versus la combinación de trabeculectomía, facoemulsificación e inserción de LIO.2 También hay datos muy limitados disponibles para determinar si el daño esperado es un efecto a corto plazo no progresivo o una consecuencia progresiva que puede conducir a la descompensación del endotelio corneal. El objetivo del investigador es evaluar y comparar los efectos de los procedimientos mencionados anteriormente en la salud y densidad de las células endoteliales de la córnea central. Los resultados de este estudio podrían ayudar a los cirujanos de glaucoma a tomar las decisiones adecuadas al realizar cirugías combinadas frente a cirugías individuales en pacientes con factores de riesgo iniciales de descompensación corneal.

3. Hipótesis La hipótesis de este estudio es que la combinación de trabeculectomía, facoemulsificación e implante de LIO tiene más efecto sobre la pérdida de células endoteliales de la córnea que la trabeculectomía sola.

4. Plan de investigación 4.1 Diseño del estudio Este es un estudio clínico comparativo de intervención prospectivo

4.2 Pacientes Los pacientes para este estudio serán reclutados del John and Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Center (SHSC) en Toronto, Ontario, Canadá. Todos los pacientes requerirán y habrán dado su consentimiento para la cirugía de glaucoma incisional con o sin cirugía de cataratas antes de ser reclutados. Los sujetos se colocarán en uno de dos grupos (Grupo A: Trabeculectomía solamente y Grupo B: Cirugía combinada) en función de la ausencia o presencia de agudeza visual alterada por cataratas. Después de obtener el consentimiento, para todos los pacientes que se someten al estudio, se registrará la información inicial, incluida la edad, el sexo, la cantidad de medicamentos antiglaucoma y el historial médico. Todos los pacientes recibirán un examen ocular, que incluye la mejor medición de la agudeza visual corregida (tabla de Snellen), examen con lámpara de hendidura junto con tonometría (tonometría de aplanación de Goldmann), medición del grosor corneal central (paquímetro) y fotos de microscopía especular en el preoperatorio, 1 mes y Visitas de 3 meses. La profundidad de la cámara anterior se medirá con The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) para todos los pacientes en la visita preoperatoria. El tipo de catarata se evaluará y registrará para el Grupo B en la visita preoperatoria. Todos los datos obtenidos se registrarán y guardarán en una hoja de datos preparada para futuros análisis.

4.2-1 Criterios de inclusión

1. Edad mayor de 18 años
2. Pacientes con glaucoma de ángulo abierto (OAG) bien establecido, incluido el glaucoma de ángulo abierto primario (POAG), el glaucoma de pseudoexfoliación (PXFG), el glaucoma pigmentario (PG) y el glaucoma inducido por esteroides (SIG) que requieren cirugía de incisión para PIO (presión intraocular) más alta que el objetivo, a pesar de recibir el máximo tratamiento médico tolerable o eran intolerantes a los medicamentos con defectos del campo visual relacionados con el glaucoma progresivo o cambios en el nervio óptico.
3. Pacientes con cualquiera de los tipos de glaucoma anteriores que requieran cirugía de cataratas.
4. Pacientes en los que se puede realizar microscopía especular e IOLMaster sin demora en su tratamiento (disponibilidad de un operador calificado).
5. Tomadores de decisiones capaces de dar consentimiento informado. 4.2-2 Criterios de exclusión

1. Incapaz de asistir a las visitas de seguimiento 2. Glaucoma de ángulo cerrado 3. Glaucoma secundario de ángulo abierto que no sea PXFG, PG o SIG 4. Cirugía intraocular previa o procedimientos con láser que no sean trabeculoplastia con láser 5. Complicaciones posoperatorias (si las hay) que incluyen cámara anterior, endoftalmitis e inflamación postoperatoria severa 6. Necesidad de realizar cualquier otra cirugía intraocular durante el curso del estudio 7. Enfermedad corneal preoperatoria

Los investigadores pueden decidir retirar a un paciente de este estudio por cualquiera de los siguientes motivos:

• Necesidad de cualquier otra cirugía ocular que se sepa que tiene efectos sobre la salud del endotelio corneal

4.3 Procedimiento quirúrgico

4.3 A: Trabeculectomía

El investigador principal y/o un becario de glaucoma realizarán una trabeculectomía estándar. Después de recibir un bloqueo peribulbar en el ojo identificado, el paciente será trasladado al quirófano y se le preparará y cubrirá de la forma habitual.

Se colocará una sutura de tracción (seda 6-0) en la córnea periférica después de insertar un espéculo palpebral. Se realizará una peritomía conjuntival superior seguida de cauterio bipolar para la hemostasia. En este punto, se aplicarán 0,2 mg/ml de Mitomicina-C utilizando 3 esponjas empapadas metidas debajo del colgajo conjuntival que se retirarán después de 90 segundos mientras se controla el tiempo con un cronómetro digital. Posteriormente se realizará abundante irrigación con 20 cc de solución salina estéril.

Se demarcará un colgajo escleral de 4 en 4 mm con un disco de diamante a una profundidad de 0,25 mm. El colgajo se elevará y se diseccionará a través de la córnea transparente con una hoja de media luna. Después de crear un puerto lateral para descomprimir la cámara anterior con una aguja de calibre 25, se realizará una esclerotomía con una hoja de 15 grados seguida de una iridotomía periférica. El colgajo escleral se suturará nuevamente en su lugar usando 4-8 suturas de nailon 10-0 interrumpidas y enterradas.

La cámara anterior (AC) se reformará con solución salina estéril equilibrada (BSS) que revela filtración a través del colgajo. El colgajo conjuntival se reubicará meticulosamente en el limbo usando suturas continuas solas o con una combinación de suturas interrumpidas de Vicryl 8-0. La sutura de tracción de seda 6-0 y el espéculo se retirarán después de volver a reformar el CA para confirmar que no haya fugas en el sitio de la herida. Se colocará un parche en el ojo con un parche para el ojo y un protector de plástico después de la aplicación de la pomada TobraDex® y el colirio de atropina al 1 % (si es fáquico).

4.3 B: Trabeculectomía combinada, facoemulsificación e implantación de LIO

El investigador principal y/o un becario de glaucoma realizarán trabeculectomía combinada, facoemulsificación e implantación de LIO. Después de recibir el bloqueo peribulbar en el ojo identificado, el paciente será transferido al quirófano y se le preparará y cubrirá de la forma habitual.

Se colocará una sutura de tracción (seda 6-0) en la córnea periférica después de insertar un espéculo palpebral. Se realizará una peritomía conjuntival superior seguida de cauterio bipolar para la hemostasia. En este punto, se aplicarán 0,2 mg/ml de Mitomicina-C utilizando 3 esponjas empapadas metidas debajo del colgajo conjuntival que se retirarán después de 90 segundos mientras se controla el tiempo con un cronómetro digital. Posteriormente se realizará abundante irrigación con 20 cc de solución salina estéril.

Se demarcará un colgajo escleral de 4 en 4 mm con un disco de diamante a una profundidad de 0,25 mm. El colgajo se elevará y se diseccionará a través de la córnea transparente con una hoja de media luna.

Después de realizar el puerto lateral con una hoja de 15 grados, la entrada a la cámara anterior (CA) se realizará con un queratomo de 2,4 mm. La capsulorrexis se realizará mediante citotomo previo llenado de la cámara anterior con viscoelástico (Viscost® y Provisc®). El material del cristalino se extraerá mediante facoemulsificación y se completará con irrigación y aspiración del material de la corteza. La bolsa capsular se inflará con Provisc y la lente intraocular de cámara posterior (PCIOL) se insertará con el dispensador de PCIOL en la bolsa y se marcará en su lugar con un gancho Sinskey. Después de completar la esclerotomía y crear una iridectomía periférica, se usará una hoja de 20 grados y tijeras Vannas.

El colgajo escleral se suturará nuevamente en su lugar usando 4-8 suturas de nailon 10-0 interrumpidas y enterradas. AC se reformará con solución salina estéril equilibrada (BSS) que revela filtración a través del colgajo. El colgajo conjuntival se reubicará meticulosamente en el limbo usando suturas continuas solas o con una combinación de suturas interrumpidas de Vicryl 8-0. La sutura de tracción de seda 6-0 y el espéculo se retirarán después de volver a reformar el CA para confirmar que no haya fugas en el sitio de la herida. Se colocará un parche en el ojo con un parche para el ojo y un protector de plástico después de la aplicación de la pomada TobraDex®.