Perda de células endoteliais da córnea após trabeculectomia versus facotrabeculectomia

A saúde das células endoteliais da córnea e a função de bombeamento são cruciais para permitir a clareza óptica da córnea, mantendo a córnea em um estado relativamente desidratado.1 O endotélio da córnea é uma única camada de células hexagonais com tamanho e forma uniformes em condições normais. Quando a densidade das células endoteliais diminui, as células remanescentes aumentam de tamanho para cobrir os espaços vazios deixados pelas células mortas e, portanto, há uma mudança no tamanho (polimegatismo) e na morfologia (pleomorfismo) das células remanescentes. Traumas ou outros insultos geralmente causam a morte das células endoteliais, que é irreparável porque essas células não têm capacidade de divisão.2,3,4 O dano endotelial da córnea tem sido associado à maioria dos tipos de cirurgias intraoculares, incluindo cirurgias de glaucoma e catarata.5,6,7,8 A catarata e o glaucoma são as causas mais comuns de deficiência visual em todo o mundo.9,10

Facoemulsificação e inserção de lente intraocular (LIO), o método mais comumente realizado de extração de catarata no mundo desenvolvido, foi descrito pela primeira vez em 1967.11 Essa técnica permite uma rápida reabilitação visual no pós-operatório e baixo astigmatismo induzido.11 A perda média relatada de células endoteliais centrais da córnea após a facoemulsificação varia entre 4% e 25%. 5,13,14 com glaucoma avançado ou baixa tolerância ou PIO descontrolada, apesar de vários medicamentos tópicos ou sistêmicos com o objetivo de preservar a visão e reduzir a probabilidade e taxa de perda de campo visual e alterações do nervo óptico em pacientes suscetíveis, reduzindo a pressão intra-ocular (PIO) como o principal fator de risco.15,16 O uso de antimetabólitos especificamente Mitomicina C (MMC) como um suplemento à trabeculectomia com efeito mais favorável no resultado foi relatado por Chen 17 e Palmer 6 no início dos anos 19905 mostrando olhos tratados com trabeculectomia aumentada por MMC têm menor pressão intraocular (PIO ) do que olhos tratados apenas com trabeculectomia.12 Cerca de 8,7% de perda de células endoteliais centrais foi relatada após 3 meses de acompanhamento em pacientes com trabeculectomia com Mitomicina C aumentada (MMC).7 Trabeculectomia combinada com cirurgia de catarata (Facoemulsificação e inserção de LIO) pode ser realizada com base na necessidade de restaurar acuidade visual prejudicada em candidatos à trabeculectomia.9,18 Dados os resultados disponíveis de estudos anteriores sobre os efeitos de cada um dos procedimentos acima mencionados nas células endoteliais da córnea7,8, presume-se que a trabeculectomia combinada com facoemulsificação e inserção de LIO teria um efeito cumulativo na perda de células endoteliais da córnea central.

A microscopia especular é uma técnica não invasiva para avaliar a estrutura e a função do endotélio da córnea, permitindo a visualização do mosaico endotelial da córnea.19 É o método padrão de análise de células endoteliais em todo o mundo. Ao contar o número de células em áreas medidas da córnea, pode ser feita uma estimativa da densidade de células endoteliais.

Há apenas um estudo retrospectivo disponível comparando a perda de células endoteliais da córnea central após trabeculectomia versus trabeculectomia combinada, facoemulsificação e inserção de LIO.2 Também há dados muito limitados disponíveis para determinar se o dano esperado é um efeito não progressivo de curto prazo ou uma consequência progressiva que pode levar à descompensação endotelial da córnea. O objetivo do investigador é avaliar e comparar os efeitos dos procedimentos acima mencionados na saúde e densidade das células endoteliais centrais da córnea. Os resultados deste estudo podem ajudar os cirurgiões de glaucoma a tomar decisões adequadas na realização de cirurgias combinadas versus cirurgias únicas em pacientes com fatores de risco iniciais para descompensação da córnea.

3. Hipótese A hipótese deste estudo é que a combinação de trabeculectomia, facoemulsificação e implante de LIO tem mais efeito sobre a perda de células endoteliais da córnea do que a trabeculectomia isolada.

4. Plano de pesquisa 4.1 Desenho do estudo Este é um estudo clínico comparativo prospectivo e intervencional

4.2 Pacientes Os pacientes para este estudo serão recrutados no John and Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre (SHSC) em Toronto, Ontário, Canadá. Todos os pacientes precisarão e terão consentido em cirurgia de glaucoma incisional com ou sem cirurgia de catarata antes de serem recrutados. Os indivíduos serão colocados em um dos dois grupos (Grupo A: Trabeculectomia apenas e Grupo B: Cirurgia Combinada) com base na ausência ou presença de acuidade visual prejudicada por catarata. Depois de obter o consentimento, para todos os pacientes submetidos ao estudo, as informações iniciais, incluindo idade, sexo, número de medicamentos anti-glaucoma e histórico médico, serão registradas. Todos os pacientes receberão um exame ocular, incluindo medição da melhor acuidade visual corrigida (tabela de Snellen), exame de lâmpada de fenda juntamente com tonometria (tonometria de aplanação de Goldmann), medição da espessura central da córnea (Paquímetro) e fotos de microscopia especular no pré-operatório, 1 mês e Visitas de 3 meses. A profundidade da câmara anterior será medida pelo The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemanha) para todos os pacientes na visita pré-operatória. O tipo de catarata será avaliado e registrado para o Grupo B na visita pré-operatória. Todos os dados obtidos serão registrados e salvos na folha de dados preparada para análise futura.

4.2-1 Critérios de inclusão

1. Idade acima de 18 anos
2. Pacientes com Glaucoma de Ângulo Aberto (OAG) bem estabelecido, incluindo Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA), Glaucoma Pseudoexfoliativo (PXFG), Glaucoma Pigmentar (PG) e Glaucoma Induzido por Esteroides (SIG) que requerem cirurgia incisional para PIO (pressão intraocular) maior que o alvo, apesar de receberem tratamento médico máximo tolerável ou eram intolerantes a medicamentos com defeitos de campo visual relacionados ao glaucoma progressivo ou alterações do nervo óptico.
3. Pacientes com qualquer um dos tipos de glaucoma acima que requerem cirurgia de catarata.
4. Pacientes nos quais a microscopia especular e o IOLMaster podem ser realizados sem demora no tratamento (disponibilidade de um operador qualificado).
5. Tomadores de decisão capazes de dar consentimento informado. 4.2-2 Critérios de exclusão

1. Incapaz de comparecer às consultas de acompanhamento 2. Glaucoma de ângulo fechado 3. Glaucoma secundário de ângulo aberto diferente de PXFG, PG ou SIG 4. Cirurgia intraocular anterior ou procedimentos a laser diferentes de trabeculoplastia a laser 5. Complicações pós-operatórias (se houver), incluindo flat câmara anterior, endoftalmite e inflamação grave pós-operatória 6. Necessidade de realizar qualquer outra cirurgia intraocular durante o estudo 7. Doença da córnea pré-operatória

Os investigadores podem decidir remover um paciente deste estudo por qualquer um dos seguintes motivos:

• Necessidade de qualquer outra cirurgia ocular conhecida por ter efeitos na saúde endotelial da córnea

4.3 Procedimento cirúrgico

4.3 A: Trabeculectomia

O investigador principal e/ou um especialista em glaucoma realizará uma trabeculectomia padrão. Depois de receber um bloqueio peribulbar no olho identificado, o paciente será transferido para a sala de cirurgia e preparado e coberto da maneira usual.

Uma sutura de tração (seda 6-0) será colocada na córnea periférica após a inserção de um espéculo palpebral. Uma peritomia conjuntival superior será realizada seguida de cauterização bipolar para hemostasia. Neste ponto, 0,2 mg/ml de Mitomicina-C será aplicado usando 3 esponjas embebidas sob retalho conjuntival que serão removidas após 90 segundos enquanto se verifica o tempo por um cronômetro digital. Irrigação copiosa com solução salina estéril de 20 cc será realizada depois.

Um retalho escleral de 4 em 4 mm será demarcado por uma lâmina diamantada na profundidade de 0,25 mm. A aba será elevada e dissecada através da córnea transparente usando uma lâmina crescente. Depois de criar uma porta lateral para descomprimir a câmara anterior por uma agulha de calibre 25, a esclerotomia será realizada com uma lâmina de 15 graus seguida de uma iridotomia periférica. O retalho escleral será suturado de volta no lugar usando suturas de náilon 10-0 interrompidas e enterradas 4-8.

A câmara anterior (AC) será reformada por solução salina estéril balanceada (BSS), que revela filtração através do retalho. O retalho conjuntival será reposicionado meticulosamente no limbo, usando sutura contínua isoladamente ou combinada com suturas Vicryl 8-0 interrompidas. A sutura de tração de seda 6-0 e o espéculo serão removidos após reformar o AC novamente para confirmar que não há vazamento no local da ferida. O olho será tapado com um tapa-olho e uma proteção de plástico após a aplicação da pomada TobraDex® e colírio de Atropina 1% (se fácico).

4.3 B: Trabeculectomia combinada, facoemulsificação e implantação de LIO

O investigador principal e/ou um companheiro de glaucoma realizará trabeculectomia combinada, facoemulsificação e implantação de LIO. Depois de receber o bloqueio peribulbar no olho identificado, o paciente será transferido para a sala de cirurgia e preparado e coberto da maneira usual.

Uma sutura de tração (seda 6-0) será colocada na córnea periférica após a inserção de um espéculo palpebral. Uma peritomia conjuntival superior será realizada seguida de cauterização bipolar para hemostasia. Neste ponto, 0,2 mg/ml de Mitomicina-C será aplicado usando 3 esponjas embebidas sob retalho conjuntival que serão removidas após 90 segundos enquanto se verifica o tempo por um cronômetro digital. Irrigação copiosa com solução salina estéril de 20 cc será realizada depois.

Um retalho escleral de 4 em 4 mm será demarcado por uma lâmina diamantada na profundidade de 0,25 mm. A aba será elevada e dissecada através da córnea transparente usando uma lâmina crescente.

Após a realização da porta lateral com lâmina de 15 graus, a entrada na câmara anterior (AC) será feita com ceratótomo de 2,4 mm. A capsulorrexe será realizada com cictótomo após preenchimento da câmara anterior com viscoelástico (Viscost® e Provisc®). O material da lente será extraído por facoemulsificação e completado por irrigação e aspiração do material do córtex. A bolsa capsular será inflada usando Provisc e a Lente Intra-Ocular de Câmara Posterior (PCIOL) será inserida usando o dispensador PCIOL na bolsa e ajustada no lugar por um gancho Sinskey. A conclusão da esclerotomia e a criação de uma iridectomia periférica serão seguidas pelo uso de uma lâmina de 20 graus e uma tesoura Vannas.

O retalho escleral será suturado de volta no lugar usando suturas de náilon 10-0 interrompidas e enterradas 4-8. A CA será reformada por solução salina estéril balanceada (BSS), que revela a filtração através do retalho. O retalho conjuntival será reposicionado meticulosamente no limbo, usando sutura contínua isoladamente ou combinada com suturas Vicryl 8-0 interrompidas. A sutura de tração de seda 6-0 e o espéculo serão removidos após reformar o AC novamente para confirmar que não há vazamento no local da ferida. O olho será tapado com um tapa-olho e uma proteção plástica após a aplicação da pomada TobraDex®.