Endotelcelletap i hornhinnen etter trabekulektomi versus Phakotrabekulektomi

Korneale endotelcellers helse og pumpefunksjon er avgjørende for å tillate optisk klarhet i hornhinnen ved å holde hornhinnen i en relativt dehydrert tilstand.1 Hornhinneendotelet er et enkelt lag med sekskantede celler med jevn størrelse og form under normale forhold. Når endotelcelletettheten avtar, øker de gjenværende cellene i størrelse for å dekke de tomme områdene som er igjen av de døde cellene, og derfor er det en endring i størrelsen (polymegatisme) og morfologi (pleomorfisme) til de gjenværende cellene. Traumer eller andre fornærmelser forårsaker ofte endotelcelledød, som er uopprettelig fordi disse cellene mangler delingskapasitet.2,3,4 Endotelskade på hornhinnen har vært assosiert med de fleste typer intraokulære operasjoner, inkludert glaukom og grå stær.5,6,7,8 Katarakt og glaukom er de vanligste årsakene til synshemming på verdensbasis.9,10

Fakoemulsifisering og innsetting av intraokulær linse (IOL), den mest utførte metoden for kataraktekstraksjon i den utviklede verden, ble først beskrevet i 1967.11 Denne teknikken tillater rask visuell rehabilitering postoperativt og lavindusert astigmatisme.11 Det rapporterte gjennomsnittlige tapet av sentrale hornhinneendotelceller etter fakoemulsifisering varierer mellom 4 % og 25 %.8 Trabekulektomi, introdusert av Cairns i 1968 12, er den mest utførte snittglaukomprosedyren på verdensbasis og har blitt den foretrukne glaukomfiltreringsprosedyren hos glaukompasienter 5,13,14 med avansert glaukom eller dårlig toleranse eller ukontrollert IOP til tross for flere aktuelle eller systemiske medisiner med mål om å bevare synet og redusere sannsynligheten og hastigheten for synsfelttap og synsnerveforandringer hos mottakelige pasienter ved å redusere det intraokulære trykket (IOP) som den største risikofaktoren.15,16 Bruken av antimetabolitter spesifikt Mitomycin C (MMC) som et supplement til trabekulektomi med mer gunstig effekt på resultatet ble rapportert av Chen 17 og Palmer 6 på begynnelsen av 1990-tallet5, som viste øyne behandlet med MMC-augmented trabeculectomy har lavere intraokulært trykk (IOP) ) enn øyne behandlet med kun trabekulektomi.12 Omtrent 8,7 % tap i sentrale endotelceller ble rapportert etter 3 måneders oppfølging hos pasienter med trabekulektomi med forsterket mitomycin C (MMC).7 Kombinert trabekulektomi med kataraktkirurgi (fakoemulsifisering og IOL-innsetting) kan utføres basert på behovet for å gjenopprette katarakt- nedsatt synsskarphet hos trabekulektomikandidater.9,18 Gitt tilgjengelige resultater fra tidligere studier på effektene av hver av de ovennevnte prosedyrene på hornhinneendotelceller7,8, antas det at kombinert trabekulektomi med fakoemulsifisering og IOL-innsetting vil ha en kumulativ effekt på tap av sentrale hornhinneendotelceller.

Spekulær mikroskopi er en ikke-invasiv teknikk for å vurdere strukturen og funksjonen til hornhinneendotelet ved å tillate visualisering av hornhinneendotelmosaikken.19 Det er standardmetoden for endotelcelleanalyse over hele verden. Ved å telle antall celler i målte områder av hornhinnen, kan et estimat av endotelcelletettheten gjøres.

Det er bare én tilgjengelig retrospektiv studie som sammenligner tap av sentrale hornhinneendotelceller etter trabekulektomi versus kombinert trabekulektomi, fakoemulsifisering og innsetting av IOL.2 Det er også svært begrensede data tilgjengelig for å avgjøre om den forventede skaden er en ikke-progressiv korttidseffekt eller en progressiv konsekvens som kan føre til hornhinneendoteldekompensasjon. Etterforskerens mål er å evaluere og sammenligne effekten av ovennevnte prosedyrer på helse og tetthet av sentrale hornhinneendotelceller. Resultatene av denne studien kan hjelpe glaukomkirurger til å ta riktige beslutninger når det gjelder å utføre kombinerte versus enkeltoperasjoner hos pasienter med innledende risikofaktorer for hornhinnedekompensasjon.

3. Hypotese Hypotesen for denne studien er at kombinert trabekulektomi, fakoemulsifisering og IOL-implantasjon har mer effekt på tap av endotelceller i hornhinnen enn trabekulektomi alene.

4. Forskningsplan 4.1 Studiedesign Dette er en prospektiv, intervensjonell komparativ klinisk studie

4.2 Pasienter Pasienter til denne studien vil bli rekruttert fra John og Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Center (SHSC) i Toronto, Ontario, Canada. Alle pasienter vil kreve og ha samtykket til incisional glaukomoperasjon med eller uten kataraktkirurgi før de rekrutteres. Forsøkspersonene vil bli plassert i en av to grupper (gruppe A: kun trabekulektomi og gruppe B: kombinert kirurgi) basert på fravær eller tilstedeværelse av grå stær nedsatt synsskarphet. Etter å ha oppnådd samtykke, for alle pasienter som gjennomgår studien, vil baselineinformasjon inkludert alder, kjønn, antall anti-glaukom-medisiner og medisinsk historie bli registrert. Alle pasienter vil få en okulær undersøkelse, inkludert best korrigerte synsstyrkemåling (Snellen-diagram), spaltelampeundersøkelse sammen med tonometri (Goldmann applanasjonstonometri), sentral hornhinnetykkelsesmåling (Pachymeter) og speilmikroskopibilder ved pre-op, 1 måned og 3 måneders besøk. Fremre kammerdybde vil bli målt av The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Tyskland) for alle pasienter på besøk før operasjon. Type grå stær vil bli vurdert og registrert for gruppe B i pre-op besøk. Alle oppnådde data vil bli registrert og lagret på utarbeidet datablad for fremtidig analyse.

4.2-1 Inkluderingskriterier

1. Alder over 18 år
2. Pasienter med veletablert åpen vinkelglaukom (OAG) inkludert primær åpenvinklet glaukom (POAG), Pseudoeksfoliasjonsglaukom (PXFG), Pigmentært glaukom (PG) og steroidindusert glaukom (SIG) som krever snittkirurgi for IOP (intraokulært trykk) høyere enn målet, til tross for at de mottok maksimal tolerabel medisinsk behandling eller var intolerante overfor medisiner med progressive glaukomrelaterte synsfeltdefekter eller endringer i synsnerven.
3. Pasienter med noen av de ovennevnte typene glaukom som krever kataraktkirurgi.
4. Pasienter som kan utføre speilmikroskopi og IOLMaster uten forsinkelser i behandlingen (tilgjengelighet av en kvalifisert operatør).
5. Beslutningstakere kan gi informert samtykke. 4.2-2 Eksklusjonskriterier

1. Kan ikke delta på oppfølgingsbesøk 2. Vinkellukkende glaukom 3. Sekundær åpen vinkelglaukom annet enn PXFG, PG eller SIG 4. Tidligere intraokulær kirurgi eller laserprosedyrer andre enn lasertrabekuloplastikk 5. Postoperative komplikasjoner (hvis noen) inkludert flate fremre kammer, endoftalmitt og alvorlig post-op betennelse 6. Behov for å utføre annen intraokulær kirurgi i løpet av studien 7. Pre-operasjon hornhinnesykdom

Etterforskerne kan bestemme seg for å fjerne en pasient fra denne studien av en eller flere av følgende årsaker:

• Behov for annen øyekirurgi som er kjent for å ha effekter på endotelhelsen i hornhinnen

4.3 Kirurgisk prosedyre

4.3 A: Trabekulektomi

Primæretterforskeren og/eller en glaukom-stipendiat vil utføre en standard trabekulektomi. Etter å ha mottatt en peribulbar blokkering på identifisert øye, vil pasienten bli overført til operasjonsstuen og klargjort og drapert på vanlig måte.

En trekksutur (6-0 silke) vil bli satt i perifer hornhinne etter at et lokkspekulum er satt inn. En superior konjunktival peritomi vil bli utført etterfulgt av bipolar kauterisering for hemostase. På dette tidspunktet vil 0,2 mg/ml Mitomycin-C påføres med 3 gjennomvåte svamper gjemt under konjunktivalklaffen som fjernes etter 90 sekunder mens tiden sjekkes med en digital timer. Rikelig vanning med 20 cc steril saltvann vil bli utført etter.

En 4 i 4 mm skleralklaff vil bli avgrenset av et diamantblad i dybden 0,25 mm. Klaffen vil bli hevet og dissekert gjennom den klare hornhinnen ved hjelp av et halvmåneblad. Etter å ha opprettet en sideport for å dekomprimere det fremre kammeret med en 25-gauge nål, vil sklerotomi bli utført med et 15 graders blad etterfulgt av en perifer iridotomi. Skleralklaffen vil bli suturert tilbake på plass ved hjelp av 4-8 avbrutte og nedgravde 10-0 nylonsuturer.

Fremre kammer (AC) vil bli reformert av balansert sterilt saltvann (BSS) som avslører filtrering gjennom klaffen. Konjunktival klaff vil bli reposisjonert omhyggelig inn i limbus ved bruk av enten kontinuerlig alene eller med kombinasjon av avbrutt 8-0 Vicryl suturer. 6-0 silkesutur og spekulum vil bli fjernet etter reformering av AC igjen for å bekrefte at det ikke lekker fra sårstedet. Øyet vil bli lappet med et øyeplaster og et plastskjold etter påføring av TobraDex® salve og Atropine 1 % øyedråpe (hvis Phakic).

4.3 B: Kombinert trabekulektomi, fakoemulsifisering og IOL-implantasjon

Primærforskeren og/eller en glaukom-stipendiat vil utføre kombinert trabekulektomi, fakoemulsifisering og IOL-implantasjon. Etter å ha mottatt peribulbar blokk på identifisert øye, vil pt bli overført til OR og preppet og drapert på vanlig måte.

En trekksutur (6-0 silke) vil bli satt i perifer hornhinne etter at et lokkspekulum er satt inn. En superior konjunktival peritomi vil bli utført etterfulgt av bipolar kauterisering for hemostase. På dette tidspunktet vil 0,2 mg/ml Mitomycin-C påføres med 3 gjennomvåte svamper gjemt under konjunktivalklaffen som fjernes etter 90 sekunder mens tiden sjekkes med en digital timer. Rikelig vanning med 20 cc steril saltvann vil bli utført etter.

En 4 i 4 mm skleralklaff vil bli avgrenset av et diamantblad i dybden 0,25 mm. Klaffen vil bli hevet og dissekert gjennom den klare hornhinnen ved hjelp av et halvmåneblad.

Etter at sideporten er laget med 15 graders blad, vil inngangen til det fremre kammeret (AC) gjøres med 2,4 mm keratom. Kapsulorrhexis vil bli utført ved bruk av en cyctotom etter å ha fylt det fremre kammeret med viskoelastikk (Viscost® og Provisc®). Linsemateriale vil bli ekstrahert ved bruk av phacoemulsification og fullført med irrigasjon og aspirasjon av cortex-materialet. Kapselposen blåses opp ved hjelp av Provisc og Posterior Chamber Intra-Ocular Lens (PCIOL) vil settes inn ved hjelp av PCIOL-dispenseren i posen og settes på plass med en Sinskey-krok. Fullføring av sklerotomi og opprettelse av en perifer iridektomi vil bli fulgt ved bruk av et 20 graders blad og Vannas saks.

Skleralklaffen vil bli suturert tilbake på plass ved hjelp av 4-8 avbrutte og nedgravde 10-0 nylonsuturer. AC vil bli reformert av balansert sterilt saltvann (BSS) som avslører filtrering gjennom klaffen. Konjunktival klaff vil bli reposisjonert omhyggelig inn i limbus ved bruk av enten kontinuerlig alene eller med kombinasjon av avbrutt 8-0 Vicryl suturer. 6-0 silkesutur og spekulum vil bli fjernet etter reformering av AC igjen for å bekrefte at det ikke lekker fra sårstedet. Øyet vil bli lappet med et øyeplaster og et plastskjold etter påføring av TobraDex® salve.