Hornhindeendotelcelletab efter trabekulektomi versus Phakotrabekulektomi

Hornhindens endotelcellers sundhed og pumpefunktion er afgørende for at tillade hornhindens optiske klarhed ved at holde hornhinden i en relativt dehydreret tilstand.1 Hornhindens endotel er et enkelt lag af sekskantede celler med ensartet størrelse og form under normale forhold. Når endotelcelletætheden aftager, øges de resterende celler i størrelse for at dække de tomme rum, som de døde celler efterlader, og derfor sker der en ændring i størrelsen (polymegatisme) og morfologi (pleomorfisme) af de resterende celler. Traumer eller andre fornærmelser forårsager ofte endotelcelledød, hvilket er uopretteligt, fordi disse celler mangler delekapacitet.2,3,4 Endotelbeskadigelse af hornhinden er blevet forbundet med de fleste typer intraokulære operationer, herunder grøn stær og grå stær.5,6,7,8 Grå stær og glaukom er de mest almindelige årsager til synsnedsættelse på verdensplan.9,10

Phacoemulsification and Intraocular Linse (IOL) insertion, den mest almindeligt udførte metode til grå stærekstraktion i den udviklede verden, blev først beskrevet i 1967.11 Denne teknik tillader hurtig visuel rehabilitering postoperativt og lavinduceret astigmatisme.11 Det rapporterede gennemsnitlige tab af centrale corneale endotelceller efter phacoemulsification varierer mellem 4% og 25%.8 Trabekulektomi, introduceret af Cairns i 1968 12, er den mest almindeligt udførte incisional glaukomprocedure på verdensplan og er blevet den foretrukne glaukomfiltreringsprocedure hos glaukompatienter 5,13,14 med fremskreden glaukom eller dårlig tolerance eller ukontrolleret IOP på trods af flere topiske eller systemiske lægemidler med det formål at bevare synet og reducere sandsynligheden og hastigheden for synsfelttab og synsnerveændringer hos modtagelige patienter ved at reducere det intraokulære tryk (IOP) som den største risikofaktor.15,16 Brugen af ​​anti-metabolitter specifikt Mitomycin C (MMC) som et supplement til trabekulektomi med en mere gunstig effekt på resultatet blev rapporteret af Chen 17 og Palmer 6 i begyndelsen af ​​1990'erne5, der viste øjne behandlet med MMC-augmented trabeculectomy har lavere intraokulært tryk (IOP) ) end øjne behandlet med trabekulektomi alene.12 Omkring 8,7 % tab i centrale endotelceller blev rapporteret efter 3 måneders opfølgning hos patienter med Trabekulektomi med forstærket Mitomycin C (MMC).7 Kombineret trabekulektomi med kataraktkirurgi (Phacoemulsification og IOL-indsættelse) kan udføres baseret på behovet for at genoprette katarakt- nedsat synsstyrke hos trabekulektomikandidater.9,18 Givet tilgængelige resultater fra tidligere undersøgelser af virkningerne af hver af de ovennævnte procedurer på corneale endotelceller7,8, formodes det, at kombineret trabekulektomi med phacoemulsification og IOL-insertion ville have en kumulativ effekt på central corneal endothelcelletab.

Spekulær mikroskopi er en ikke-invasiv teknik til at vurdere strukturen og funktionen af ​​hornhindens endotel ved at tillade visualisering af hornhindens endotelmosaik.19 Det er standardmetoden til endotelcelleanalyse på verdensplan. Ved at tælle antallet af celler i målte områder af hornhinden kan der laves et estimat af endotelcelletætheden.

Der er kun én tilgængelig retrospektiv undersøgelse, der sammenligner tab af central hornhindeendotelcelle efter trabekulektomi versus kombineret trabekulektomi, phacoemulsifikation og IOL-indsættelse.2 Der er også meget begrænsede data tilgængelige til at bestemme, om den forventede skade er en ikke-progressiv kortsigtet effekt eller en progressiv konsekvens, som kan føre til corneal endoteldekompensation. Efterforskerens mål er at evaluere og sammenligne virkningerne af ovennævnte procedurer på de centrale hornhinde-endotelcellers sundhed og tæthed. Resultaterne af denne undersøgelse kan hjælpe grøn stærkirurger med at træffe de rigtige beslutninger om at udføre kombinerede versus enkelte operationer hos patienter med initiale risikofaktorer for hornhindekompensation.

3. Hypotese Hypotesen for denne undersøgelse er, at kombineret trabekulektomi, phacoemulsifikation og IOL-implantation har mere effekt på hornhinde-endotelcelletab end trabekulektomi alene.

4. Forskningsplan 4.1 Studiedesign Dette er et prospektivt, interventionelt komparativt klinisk studie

4.2 Patienter Patienter til denne undersøgelse vil blive rekrutteret fra John og Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Center (SHSC) i Toronto, Ontario, Canada. Alle patienter vil kræve og have givet samtykke til operation for incisionsgrøn stær med eller uden operation for grå stær, før de bliver rekrutteret. Forsøgspersoner vil blive placeret i en af ​​to grupper (Gruppe A: Kun trabekulektomi og Gruppe B: Kombineret kirurgi) baseret på fravær eller tilstedeværelse af katarakt-hæmmet synsstyrke. Efter opnåelse af samtykke, for alle patienter, der gennemgår undersøgelsen, vil baseline-information, herunder alder, køn, antal anti-glaukom-medicin og sygehistorie blive registreret. Alle patienter vil modtage en okulær undersøgelse, inklusive bedst korrigeret synsstyrkemåling (Snellen-diagram), spaltelampeundersøgelse sammen med tonometri (Goldmann applanation tonometri), central hornhindetykkelsesmåling (Pachymeter) og spejlmikroskopifotos ved pre-op, 1 måned og 3 måneders besøg. Forkammerets dybde vil blive målt af The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Tyskland) for alle patienter, der er på besøg før operation. Typen af ​​grå stær vil blive vurderet og registreret for gruppe B i pre-op besøg. Alle opnåede data vil blive registreret og gemt på udarbejdet datablad til fremtidig analyse.

4.2-1 Inklusionskriterier

1. Alder over 18 år
2. Patienter med veletableret åbenvinklet glaukom (OAG) inklusive primær åbenvinklet glaukom (POAG), pseudoeksfoliationsglaukom (PXFG), pigmentært glaukom (PG) og steroidinduceret glaukom (SIG), der kræver snitkirurgi for IOP (intraokulært tryk) højere end målet, trods maksimal tolerabel medicinsk behandling eller var intolerante over for medicin med progressiv glaukom-relaterede synsfeltsdefekter eller synsnerveforandringer.
3. Patienter med en af ​​ovennævnte typer af glaukom, der kræver operation for grå stær.
4. Patienter, hvor der kan udføres spekulær mikroskopi og IOLMaster uden nogen forsinkelse i deres behandling (tilgængelighed af en kvalificeret operatør).
5. Beslutningstagere i stand til at give informeret samtykke. 4.2-2 Eksklusionskriterier

1. Ude af stand til at deltage i opfølgningsbesøg 2. Vinkellukkende glaukom 3. Sekundær åbenvinklet glaukom andet end PXFG, PG eller SIG 4. Tidligere intraokulær kirurgi eller laserprocedurer bortset fra lasertrabekuloplastik 5. Postoperative komplikationer (hvis nogen) inklusive flade forkammer, endophthalmitis og alvorlig post op inflammation 6. Behov for at udføre enhver anden intraokulær kirurgi i løbet af undersøgelsen 7. Pre-operation cornea disease

Efterforskerne kan beslutte at fjerne en patient fra denne undersøgelse af en eller flere af følgende årsager:

• Behov for enhver anden øjenkirurgi, der vides at have virkninger på hornhindens endotelsundhed

4.3 Kirurgisk procedure

4.3 A: Trabekulektomi

Den primære investigator og/eller en glaukom-stipendiat vil udføre en standard trabekulektomi. Efter at have modtaget en peribulbar blokering på det identificerede øje, vil patienten blive overført til operationsstuen og klargjort og draperet på sædvanlig måde.

En træksutur (6-0 silke) vil blive sat i den perifere hornhinde, efter at et lågspekulum er indsat. En superior konjunktival peritomi vil blive udført efterfulgt af bipolar kauterisering for hæmostase. På dette tidspunkt vil 0,2 mg/ml Mitomycin-C blive påført ved hjælp af 3 gennemblødte svampe gemt under bindehindeflap, som fjernes efter 90 sekunder, mens tiden kontrolleres med en digital timer. Rigelig vanding med 20 cc sterilt saltvand vil blive udført efter.

En 4 i 4 mm scleral flap vil blive afgrænset af en diamantklinge i en dybde på 0,25 mm. Klappen vil blive hævet og dissekeret gennem den klare hornhinde ved hjælp af et halvmåneblad. Efter at have oprettet en sideport til at dekomprimere det forreste kammer med en 25-gauge nål, vil sklerotomi blive udført ved hjælp af et 15 graders blad efterfulgt af en perifer iridotomi. Skleralklappen vil blive syet tilbage på plads ved hjælp af 4-8 afbrudte og nedgravede 10-0 nylonsuturer.

Forkammer (AC) vil blive omdannet af balanceret sterilt saltvand (BSS), som afslører filtrering gennem klappen. Konjunktival flap vil blive genplaceret omhyggeligt ind i limbus ved at bruge enten kontinuerlig alene eller med en kombination af afbrudte 8-0 Vicryl suturer. 6-0 silketraktionssutur og spekulum vil blive fjernet efter reformering af AC igen for at bekræfte, at der ikke er lækage fra sårstedet. Øjet vil blive lappet med et øjenplaster og et plastikskjold efter påføring af TobraDex® salve og Atropin 1 % øjendråbe (hvis Phakic).

4.3 B: Kombineret trabekulektomi, phacoemulsification og IOL implantation

Den primære investigator og/eller en glaukom-stipendiat vil udføre kombineret trabekulektomi, phacoemulsification og IOL-implantation. Efter at have modtaget peribulbar blok på identificeret øje, vil pt blive overført til OR og præppet og draperet på sædvanlig måde.

En træksutur (6-0 silke) vil blive sat i den perifere hornhinde, efter at et lågspekulum er indsat. En superior konjunktival peritomi vil blive udført efterfulgt af bipolar kauterisering for hæmostase. På dette tidspunkt vil 0,2 mg/ml Mitomycin-C blive påført ved hjælp af 3 gennemblødte svampe gemt under bindehindeflap, som fjernes efter 90 sekunder, mens tiden kontrolleres med en digital timer. Rigelig vanding med 20 cc sterilt saltvand vil blive udført efter.

En 4 i 4 mm scleral flap vil blive afgrænset af en diamantklinge i en dybde på 0,25 mm. Klappen vil blive hævet og dissekeret gennem den klare hornhinde ved hjælp af et halvmåneblad.

Efter sideporten er lavet ved hjælp af 15 graders klinge, vil indgangen til det forreste kammer (AC) blive lavet ved hjælp af 2,4 mm keratom. Capsulorrhexis vil blive udført ved hjælp af en cyctotom efter fyldning af det forreste kammer med viskoelastik (Viscost® og Provisc®). Linsemateriale vil blive ekstraheret ved hjælp af phacoemulsification og afsluttet med irrigation og aspiration af cortex-materialet. Kapselposen vil blive oppustet ved hjælp af Provisc, og Posterior Chamber Intra-Ocular Lens (PCIOL) vil blive indsat ved hjælp af PCIOL-dispenseren i posen og sat på plads med en Sinskey-krog. Afslutning af sklerotomi og oprettelse af en perifer iridektomi vil blive efterfulgt af brug af et 20 graders blad og Vannas saks.

Skleralklappen vil blive syet tilbage på plads ved hjælp af 4-8 afbrudte og nedgravede 10-0 nylonsuturer. AC vil blive omdannet af balanceret sterilt saltvand (BSS), som afslører filtrering gennem klappen. Konjunktival flap vil blive genplaceret omhyggeligt ind i limbus ved at bruge enten kontinuerlig alene eller med en kombination af afbrudte 8-0 Vicryl suturer. 6-0 silketraktionssutur og spekulum vil blive fjernet efter reformering af AC igen for at bekræfte, at der ikke er lækage fra sårstedet. Øjet vil blive lappet med et øjenplaster og et plastikskjold efter påføring af TobraDex® salve.