Hornhautendothelzellverlust nach Trabekulektomie versus Phakotrabekulektomie

Die Gesundheit und Pumpfunktion der Endothelzellen der Hornhaut ist entscheidend, um eine optische Klarheit der Hornhaut zu ermöglichen, indem die Hornhaut in einem relativ dehydrierten Zustand gehalten wird.1 Das Hornhautendothel ist eine einzelne Schicht hexagonaler Zellen mit einheitlicher Größe und Form unter normalen Bedingungen. Wenn die Dichte der Endothelzellen abnimmt, nehmen die verbleibenden Zellen an Größe zu, um die von den toten Zellen hinterlassenen leeren Räume zu bedecken, und daher gibt es eine Veränderung in der Größe (Polymegathismus) und Morphologie (Pleomorphismus) der verbleibenden Zellen. Ein Trauma oder andere Verletzungen verursachen häufig den Tod von Endothelzellen, der irreparabel ist, da diesen Zellen die Teilungsfähigkeit fehlt.2,3,4 Hornhautendothelschäden wurden mit den meisten Arten von intraokularen Operationen, einschließlich Glaukom- und Kataraktoperationen, in Verbindung gebracht.5,6,7,8 Grauer Star und Glaukom sind weltweit die häufigsten Ursachen für Sehbehinderungen.9,10

Die Phakoemulsifikation und das Einsetzen einer Intraokularlinse (IOL), die in den Industrieländern am häufigsten durchgeführte Methode zur Kataraktextraktion, wurde erstmals 1967 beschrieben.11 Diese Technik ermöglicht postoperativ eine schnelle visuelle Rehabilitation und einen gering induzierten Astigmatismus.11 Der berichtete durchschnittliche Verlust an zentralen Hornhautendothelzellen nach Phakoemulsifikation variiert zwischen 4 % und 25 %.8 Die Trabekulektomie, eingeführt von Cairns im Jahr 1968 12, ist das weltweit am häufigsten durchgeführte inzisionale Glaukomverfahren und hat sich zum Glaukomfilterverfahren der Wahl bei Glaukompatienten entwickelt 5,13,14 mit fortgeschrittenem Glaukom oder schlechter Verträglichkeit oder unkontrolliertem Augeninnendruck trotz multipler topischer oder systemischer Medikation mit dem Ziel, das Sehvermögen zu erhalten und die Wahrscheinlichkeit und Häufigkeit von Gesichtsfeldverlusten und Veränderungen des Sehnervs bei anfälligen Patienten durch Senkung des Augeninnendrucks zu verringern (IOP) als Hauptrisikofaktor.15,16 Die Verwendung von Antimetaboliten, insbesondere Mitomycin C (MMC), als Ergänzung zur Trabekulektomie mit günstigerer Wirkung auf das Ergebnis wurde Anfang der 1990er Jahre von Chen 17 und Palmer 6 berichtet5, die zeigen, dass Augen, die mit MMC-augmentierter Trabekulektomie behandelt wurden, einen niedrigeren Augeninnendruck (IOD) aufweisen ) als nur mit Trabekulektomie behandelte Augen.12 Etwa 8,7 % Verlust an zentralen Endothelzellen wurde nach 3-monatiger Nachsorge bei Patienten mit Trabekulektomie mit vermehrtem Mitomycin C (MMC) berichtet. beeinträchtigte Sehschärfe bei Trabekulektomiekandidaten.9,18 Angesichts der verfügbaren Ergebnisse früherer Studien zu den Auswirkungen jedes der oben genannten Verfahren auf Hornhaut-Endothelzellen7,8 wird angenommen, dass eine kombinierte Trabekulektomie mit Phakoemulsifikation und IOL-Einlage eine kumulative Wirkung auf den Verlust zentraler Hornhaut-Endothelzellen haben würde.

Spiegelmikroskopie ist eine nicht-invasive Technik zur Beurteilung der Struktur und Funktion des Hornhautendothels, indem sie die Visualisierung des Hornhautendothelmosaiks ermöglicht.19 Es ist weltweit die Standardmethode der Endothelzellanalyse. Durch Zählen der Anzahl der Zellen in gemessenen Bereichen der Hornhaut kann eine Schätzung der Endothelzelldichte vorgenommen werden.

Es ist nur eine retrospektive Studie verfügbar, die den Verlust zentraler Hornhautendothelzellen nach Trabekulektomie mit kombinierter Trabekulektomie, Phakoemulsifikation und IOL-Einlage vergleicht.2 Es sind auch nur sehr begrenzte Daten verfügbar, um zu bestimmen, ob der erwartete Schaden eine nicht fortschreitende kurzfristige Wirkung oder eine fortschreitende Folge ist, die zu einer Dekompensation des Hornhautendothels führen kann. Ziel des Forschers ist es, die Auswirkungen der oben genannten Verfahren auf die Gesundheit und Dichte der zentralen Hornhautendothelzellen zu bewerten und zu vergleichen. Die Ergebnisse dieser Studie könnten Glaukomchirurgen dabei helfen, bei Patienten mit anfänglichen Risikofaktoren für eine Hornhautdekompensation die richtigen Entscheidungen bei der Durchführung kombinierter oder einzelner Operationen zu treffen.

3. Hypothese Die Hypothese dieser Studie ist, dass die kombinierte Trabekulektomie, Phakoemulsifikation und IOL-Implantation einen größeren Effekt auf den Verlust von Hornhautendothelzellen hat als die Trabekulektomie allein.

4. Forschungsplan 4.1 Studiendesign Dies ist eine prospektive, interventionelle, vergleichende klinische Studie

4.2 Patienten Patienten für diese Studie werden vom John and Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre (SHSC) in Toronto, Ontario, Kanada, rekrutiert. Alle Patienten benötigen und haben vor der Rekrutierung einer inzisionalen Glaukomoperation mit oder ohne Kataraktoperation zugestimmt. Die Probanden werden in eine von zwei Gruppen eingeteilt (Gruppe A: Nur Trabekulektomie und Gruppe B: Kombinierte Chirurgie), basierend auf dem Fehlen oder Vorhandensein einer durch Katarakt beeinträchtigten Sehschärfe. Nach Einholung der Zustimmung werden für alle Patienten, die sich der Studie unterziehen, Basisinformationen wie Alter, Geschlecht, Anzahl der Anti-Glaukom-Medikamente und Krankengeschichte aufgezeichnet. Alle Patienten erhalten eine Augenuntersuchung, einschließlich bestkorrigierter Sehschärfemessung (Snellen-Diagramm), Spaltlampenuntersuchung zusammen mit Tonometrie (Goldmann-Applanations-Tonometrie), zentrale Hornhautdickenmessung (Pachymeter) und Spiegelmikroskopie-Fotos vor der Operation, 1 Monat und 3 Monate Besuche. Die Vorderkammertiefe wird bei allen Patienten bei präoperativen Besuchen mit dem IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Deutschland) gemessen. Die Art des grauen Stars wird für Gruppe B bei einem präoperativen Besuch beurteilt und aufgezeichnet. Alle erzielten Daten werden aufgezeichnet und auf einem vorbereiteten Datenblatt für zukünftige Analysen gespeichert.

4.2-1 Einschlusskriterien

1. Alter über 18 Jahre alt
2. Patienten mit gut etabliertem Offenwinkelglaukom (OAG), einschließlich primärem Offenwinkelglaukom (POAG), Pseudoexfoliationsglaukom (PXFG), Pigmentglaukom (PG) und steroidinduziertem Glaukom (SIG), die eine Inzisionsoperation für einen IOP (Augeninnendruck) über dem Zielwert erfordern, trotz maximal tolerierbarer medizinischer Behandlung oder Unverträglichkeit gegenüber Medikamenten mit fortschreitenden Glaukom-bedingten Gesichtsfelddefekten oder Sehnervenveränderungen.
3. Patienten mit einer der oben genannten Arten von Glaukom, die eine Kataraktoperation erfordern.
4. Patienten, bei denen Spiegelmikroskopie und IOLMaster ohne Verzögerung in ihrer Behandlung durchgeführt werden können (Verfügbarkeit eines qualifizierten Bedieners).
5. Entscheidungsträger, die eine informierte Zustimmung geben können. 4.2-2 Ausschlusskriterien

1. Unfähigkeit zur Teilnahme an Nachsorgeuntersuchungen 2. Engwinkelglaukom 3. Sekundäres Offenwinkelglaukom außer PXFG, PG oder SIG 4. Frühere intraokulare Chirurgie oder Laserverfahren außer Lasertrabekuloplastik 5. Postoperative Komplikationen (falls vorhanden), einschließlich Flat Vorderkammer, Endophthalmitis und schwere postoperative Entzündungen 6. Notwendigkeit einer anderen intraokularen Operation im Verlauf der Studie 7. Hornhauterkrankung vor der Operation

Die Prüfärzte können entscheiden, einen Patienten aus einem der folgenden Gründe aus dieser Studie auszuschließen:

• Notwendigkeit einer anderen Augenoperation, von der bekannt ist, dass sie Auswirkungen auf die Gesundheit des Hornhautendothels hat

4.3 Chirurgisches Verfahren

4.3 A: Trabekulektomie

Der primäre Prüfarzt und/oder ein Glaukom-Experte führen eine Standard-Trabekulektomie durch. Nach Erhalt einer peribulbären Blockade am identifizierten Auge wird der Patient in den OP verlegt und wie üblich vorbereitet und abgedeckt.

Eine Zugnaht (6-0 Seide) wird in die periphere Hornhaut gelegt, nachdem ein Lidspekulum eingeführt wurde. Es wird eine obere konjunktivale Peritomie durchgeführt, gefolgt von einer bipolaren Kauterisation zur Hämostase. An diesem Punkt werden 0,2 mg/ml Mitomycin-C unter Verwendung von 3 getränkten Schwämmen aufgetragen, die unter die Bindehautklappe gesteckt werden, die nach 90 Sekunden entfernt wird, während die Zeit mit einem digitalen Timer überprüft wird. Anschließend wird eine reichliche Spülung mit 20 ml steriler Kochsalzlösung durchgeführt.

Ein 4-in-4-mm-Skleralappen wird mit einer Diamantklinge in einer Tiefe von 0,25 mm abgegrenzt. Der Lappen wird angehoben und mit einer sichelförmigen Klinge durch die klare Hornhaut präpariert. Nach dem Erstellen eines seitlichen Ports zum Dekomprimieren der Vorderkammer durch eine 25-Gauge-Nadel wird eine Sklerotomie mit einer 15-Grad-Klinge durchgeführt, gefolgt von einer peripheren Iridotomie. Der Skleralappen wird mit 4-8 unterbrochenen und versenkten 10-0-Nylonnähten wieder an Ort und Stelle genäht.

Die Vorderkammer (AC) wird durch balancierte sterile Kochsalzlösung (BSS) reformiert, die eine Filtration durch den Lappen zeigt. Der Bindehautlappen wird sorgfältig in den Limbus repositioniert, wobei entweder allein kontinuierlich oder in Kombination mit unterbrochenen 8-0 Vicryl-Nähten verwendet wird. 6-0-Seiden-Traktionsnaht und Spekulum werden nach erneuter Reformierung von AC entfernt, um sicherzustellen, dass die Wundstelle nicht ausläuft. Das Auge wird nach dem Auftragen von TobraDex® Salbe und Atropin 1 % Augentropfen (falls Phakic) mit einer Augenklappe und einem Plastikschild verschlossen.

4.3 B: Kombinierte Trabekulektomie, Phakoemulsifikation und IOL-Implantation

Der Hauptforscher und/oder ein Glaukom-Experte führt eine kombinierte Trabekulektomie, Phakoemulsifikation und IOL-Implantation durch. Nach Erhalt des peribulbären Blocks am identifizierten Auge wird der pt in den OP überführt und auf die übliche Weise vorbereitet und abgedeckt.

Eine Zugnaht (6-0 Seide) wird in die periphere Hornhaut gelegt, nachdem ein Lidspekulum eingeführt wurde. Es wird eine obere konjunktivale Peritomie durchgeführt, gefolgt von einer bipolaren Kauterisation zur Hämostase. An diesem Punkt werden 0,2 mg/ml Mitomycin-C unter Verwendung von 3 getränkten Schwämmen aufgetragen, die unter die Bindehautklappe gesteckt werden, die nach 90 Sekunden entfernt wird, während die Zeit mit einem digitalen Timer überprüft wird. Anschließend wird eine reichliche Spülung mit 20 ml steriler Kochsalzlösung durchgeführt.

Ein 4-in-4-mm-Skleralappen wird mit einer Diamantklinge in einer Tiefe von 0,25 mm abgegrenzt. Der Lappen wird angehoben und mit einer sichelförmigen Klinge durch die klare Hornhaut präpariert.

Nachdem der seitliche Port mit einer 15-Grad-Klinge hergestellt wurde, wird der Eingang zur Vorderkammer (AC) mit einem 2,4-mm-Keratom hergestellt. Die Kapsulorrhexis wird mit einem Zyktotom nach Füllung der Vorderkammer mit Viskoelastikum (Viscost® und Provisc®) durchgeführt. Linsenmaterial wird mittels Phakoemulsifikation extrahiert und durch Spülung und Aspiration des Kortexmaterials vervollständigt. Der Kapselsack wird mit Provisc aufgeblasen und die Hinterkammer-Intraokularlinse (PCIOL) wird mit dem PCIOL-Spender in den Beutel eingeführt und mit einem Sinskey-Haken fixiert. Der Abschluss der Sklerotomie und die Schaffung einer peripheren Iridektomie wird unter Verwendung einer 20-Grad-Klinge und einer Vannas-Schere folgen.

Der Skleralappen wird mit 4-8 unterbrochenen und versenkten 10-0-Nylonnähten wieder an Ort und Stelle genäht. AC wird durch ausgewogene sterile Kochsalzlösung (BSS) reformiert, die eine Filtration durch die Klappe zeigt. Der Bindehautlappen wird sorgfältig in den Limbus repositioniert, wobei entweder allein kontinuierlich oder in Kombination mit unterbrochenen 8-0 Vicryl-Nähten verwendet wird. 6-0-Seiden-Traktionsnaht und Spekulum werden nach erneuter Reformierung von AC entfernt, um sicherzustellen, dass die Wundstelle nicht ausläuft. Das Auge wird nach dem Auftragen der TobraDex®-Salbe mit einer Augenklappe und einem Plastikschild verschlossen.