Szaruhártya endothel sejtvesztesége trabeculectomia után a Phakotrabeculectomiával szemben

A szaruhártya endothelsejtek egészsége és pumpáló funkciója döntő fontosságú a szaruhártya optikai tisztaságának biztosításához azáltal, hogy a szaruhártya viszonylag dehidratált állapotban marad. A szaruhártya endotélium egyrétegű hatszögletű sejtekből áll, amelyek normál körülmények között azonos méretűek és alakúak. Amikor az endoteliális sejtsűrűség csökken, a fennmaradó sejtek mérete megnő, hogy lefedje az elhalt sejtek által hagyott üres tereket, és ezért megváltozik a fennmaradó sejtek mérete (polimegatizmusa) és morfológiája (pleomorfizmus). A traumák vagy más sértések gyakran okoznak endothel sejthalált, ami helyrehozhatatlan, mert ezeknek a sejteknek nincs osztódási képessége.2,3,4 A szaruhártya endothel károsodása a legtöbb típusú intraokuláris műtéttel összefüggésbe hozható, beleértve a glaukóma és szürkehályog műtéteket is.5,6,7,8 Világszerte a szürkehályog és a glaukóma a látásromlás leggyakoribb oka.9,10

A fakoemulzifikáció és az intraokuláris lencse (IOL) beillesztése, a szürkehályog eltávolításának leggyakrabban végzett módszere a fejlett világban, először 1967-ben írták le.11 Ez a technika lehetővé teszi a műtét utáni gyors látásrehabilitációt és az alacsony indukált asztigmatizmust.11 A központi szaruhártya endothel sejtjeinek jelentett átlagos elvesztése a fakoemulzifikáció után 4% és 25% között változik.8 A Cairns által 1968-ban bevezetett trabeculectomia 12 a leggyakrabban végzett incisionalis glaukóma-eljárás világszerte, és a zöldhályogban szenvedő betegeknél a választott glaukóma-szűrő eljárás lett. 5, 13, 14 előrehaladott zöldhályogban vagy rossz toleranciában vagy kontrollálatlan szemnyomásban a többszöri helyi vagy szisztémás gyógyszeres kezelés ellenére, a látás megőrzése, valamint a látómező elvesztésének és a látóideg-elváltozások valószínűségének és arányának csökkentése fogékony betegeknél az intraokuláris nyomás csökkentésével (IOP) mint a fő kockázati tényező.15,16 Chen 17 és Palmer 6 az 1990-es évek elején számolt be az antimetabolitok, különösen a Mitomycin C (MMC) kiegészítéséről a trabeculectomia kiegészítéseként, ami kedvezőbb hatással volt az eredményre5, amelyek szerint az MMC-vel kiegészített trabeculectomiával kezelt szemek szemnyomása (IOP) alacsonyabb. ) mint a csak trabeculectomiával kezelt szemek.12 Körülbelül 8,7%-os centrális endoteliális sejtvesztésről számoltak be 3 hónapos követés után azoknál a betegeknél, akiknél a Trabeculectomia megnövelt mitomicin C-vel (MMC) történt.7 A szürkehályog-műtéttel kombinált trabeculectomia (phakoemulzifikáció és IOL behelyezés) elvégezhető a szürkehályog helyreállításának szükségessége alapján. látásélesség romlása trabeculectomiás jelölteknél.9,18 A fent említett eljárások szaruhártya endothel sejtekre gyakorolt ​​hatásaival kapcsolatos korábbi tanulmányok rendelkezésre álló eredményei alapján7,8 feltételezhető, hogy a trabeculectomia fakoemulzifikációval és IOL inszercióval kombinálva kumulatív hatással lenne a központi szaruhártya endothel sejtveszteségére.

A tükörmikroszkópia egy non-invazív technika a szaruhártya endotélium szerkezetének és funkciójának felmérésére, lehetővé téve a szaruhártya endothel mozaikjának megjelenítését.19 Ez az endoteliális sejtelemzés standard módszere világszerte. A szaruhártya mért területein lévő sejtek számának megszámlálásával megbecsülhető az endoteliális sejtsűrűség.

Csak egyetlen retrospektív tanulmány áll rendelkezésre, amely összehasonlítja a trabeculectomia utáni központi szaruhártya endothel sejtveszteséget a kombinált trabeculectomiával, fakoemulzifikációval és IOL behelyezéssel. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre annak meghatározására is, hogy a várható károsodás nem progresszív, rövid távú hatás, vagy progresszív következmény, amely a szaruhártya endothel dekompenzációjához vezethet. A kutató célja, hogy értékelje és összehasonlítsa a fent említett eljárások hatását a szaruhártya centrális endotélsejtek egészségére és denzitására. A tanulmány eredményei segíthetik a glaukóma sebészt abban, hogy megfelelő döntéseket hozzanak a kombinált és az egyszeri műtétek elvégzésében olyan betegeknél, akiknél a szaruhártya-dekompenzáció kezdeti kockázati tényezői vannak.

3. Hipotézis A tanulmány hipotézise az, hogy a kombinált trabeculectomia, phacoemulsification és IOL implantáció nagyobb hatással van a szaruhártya endothel sejtveszteségére, mint a trabeculectomia önmagában.

4. Kutatási terv 4.1 A vizsgálat felépítése Ez egy prospektív, intervenciós összehasonlító klinikai vizsgálat

4.2. Betegek A vizsgálatban részt vevő betegeket a kanadai Ontario állambeli Torontóban, a Sunnybrook Health Sciences Center (SHSC) John és Liz Tory Szemközpontjából veszik fel. Minden betegnek szüksége lesz, és beleegyezett abba, hogy szürkehályog-műtéttel együtt vagy anélkül bevágható glaukómaműtétet végezzen a felvétel előtt. Az alanyokat a szürkehályog által károsodott látásélesség hiánya vagy megléte alapján két csoport egyikébe kell besorolni (A csoport: csak trabeculectomia és B csoport: kombinált sebészet). A beleegyezés megszerzése után a vizsgálatban részt vevő összes beteg esetében rögzítik az alapadatokat, beleértve az életkort, a nemet, a glaukóma elleni gyógyszerek számát és a kórtörténetet. Minden beteg szemvizsgálatot kap, beleértve a legjobb korrigált látásélesség mérést (Snellen diagram), réslámpás vizsgálatot tonometriával (Goldmann applanációs tonometria), központi szaruhártya vastagság mérést (Pachymeter) és tükörmikroszkópos fényképeket a műtét előtt, 1 hónapos és 3 hónapos látogatások. Az elülső kamra mélységét a The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Jena, Németország) fogja megmérni az operáció előtti vizit minden páciensénél. A szürkehályog típusát a műtét előtti vizit során értékelik és rögzítik a B csoportban. Minden elért adat rögzítésre kerül és egy elkészített adatlapra kerül a későbbi elemzés céljából.

4.2-1 Felvételi kritériumok

1. 18 év feletti életkor
2. Jól megalapozott nyílt zugú glaukómában (OAG) szenvedő betegek, beleértve a primer nyitott zugú glaukómát (POAG), a pszeudoexfoliációs glaukómát (PXFG), a pigment glaukómát (PG) és a szteroidok által kiváltott glaukómát (SIG), akiknél a célnál magasabb IOP (intraokuláris nyomás) miatt metsző műtétre van szükség, annak ellenére, hogy maximálisan tolerálható orvosi kezelésben részesültek, vagy nem tolerálták a gyógyszeres kezelést progresszív glaukómával összefüggő látótér-hibákkal vagy látóideg-elváltozásokkal.
3. A fenti típusú glaukóma bármelyikében szenvedő betegek, akik szürkehályog-műtétet igényelnek.
4. Betegek, akiknél a tükörmikroszkópos és az IOLMaster kezelés késedelem nélkül elvégezhető (szakképzett kezelő elérhetősége).
5. A döntéshozók képesek tájékozott beleegyezést adni. 4.2-2 Kizárási kritériumok

1. Nem tud részt venni nyomon követésen 2. Zárt zugú glaukóma 3. Másodlagos nyitott zugú glaukóma, nem PXFG, PG vagy SIG 4. Korábbi intraokuláris műtét vagy lézeres beavatkozások a lézeres trabeculoplasztikától eltérő elülső kamra, endoftalmitis és súlyos műtét utáni gyulladás 6. Bármilyen más intraokuláris műtét elvégzésének szükségessége a vizsgálat során 7. Műtét előtti szaruhártya-betegség

A vizsgálók dönthetnek úgy, hogy egy beteget eltávolítanak ebből a vizsgálatból a következő okok bármelyike ​​miatt:

• Bármilyen más szemműtét szükségessége, amelyről ismert, hogy hatással van a szaruhártya endothel egészségére

4.3 Sebészeti beavatkozás

4.3 A: Trabeculectomia

Az elsődleges vizsgáló és/vagy egy glaukómás munkatárs standard trabeculectomiát végez. Miután megkapta a peribulbar blokkot az azonosított szemen, a pácienst áthelyezik az OR-ba, és a szokásos módon előkészítik és leterítik.

Egy húzóvarrat (6-0 selyem) kerül behelyezésre a perifériás szaruhártyaba, miután egy fedőszemüveget behelyeztek. Superior conjunctiva peritomiát végeznek, majd bipoláris kauterizálást végeznek a hemosztázis érdekében. Ekkor 0,2 mg/ml Mitomycin-C-t kell felvinni a kötőhártya lebeny alá helyezett 3 átitatott szivaccsal, amelyeket 90 másodperc múlva eltávolítanak, miközben digitális időzítővel ellenőrizzük az időt. Ezt követően bőséges öntözést kell végezni 20 cc steril sóoldattal.

A 4 in 4 mm-es scleralis csappantyút 0,25 mm mélységben gyémántpenge határolja. A lebeny felemelkedik, és egy félhold pengével a tiszta szaruhártyán keresztül kimetsződik. Az elülső kamra 25-ös tűvel történő kinyomására szolgáló oldalsó nyílás létrehozása után a szklerotómiát 15 fokos pengével, majd perifériás iridotómiával hajtják végre. A scleralis lebeny 4-8 megszakított és betemetett 10-0 nylon varrat segítségével visszavarrható a helyére.

Az elülső kamra (AC) kiegyensúlyozott steril sóoldattal (BSS) lesz megreformálva, amely a szárnyon keresztüli szűrést mutatja. A kötőhártya lebenyét aprólékosan visszahelyezik a limbusba, akár önmagában folyamatos, akár megszakított 8-0 Vicryl varratok kombinációjával. A 6-0 selyem húzóvarratot és a tükörképet eltávolítják az AC újrareformálása után, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs szivárgás a seb helyén. A TobraDex® kenőcs és az Atropine 1% szemcsepp (ha Phakic) alkalmazása után a szemet egy szemtapasz és egy műanyag pajzs segítségével tapasztják meg.

4.3 B: Kombinált trabeculectomia, Phacoemulsifikáció és IOL implantáció

Az elsődleges vizsgáló és/vagy a glaukóma munkatársa kombinált trabeculectomiát, fakoemulzifikációt és IOL beültetést végez. Miután megkapta a peribulbar blokkot az azonosított szemen, a pt átkerül az OR-ba, és a szokásos módon előkészítik és leterítik.

Egy húzóvarrat (6-0 selyem) kerül behelyezésre a perifériás szaruhártyaba, miután egy fedőszemüveget behelyeztek. Superior conjunctiva peritomiát végeznek, majd bipoláris kauterizálást végeznek a hemosztázis érdekében. Ekkor 0,2 mg/ml Mitomycin-C-t kell felvinni a kötőhártya lebeny alá helyezett 3 átitatott szivaccsal, amelyeket 90 másodperc múlva eltávolítanak, miközben digitális időzítővel ellenőrizzük az időt. Ezt követően bőséges öntözést kell végezni 20 cc steril sóoldattal.

A 4 in 4 mm-es scleralis csappantyút 0,25 mm mélységben gyémántpenge határolja. A lebeny felemelkedik, és egy félhold pengével a tiszta szaruhártyán keresztül kimetsződik.

Miután az oldalsó nyílást 15 fokos pengével készítették el, az elülső kamra (AC) bejárata 2,4 mm-es keratommal történik. A capsulorrhexis cyctotom segítségével történik, miután az elülső kamrát viszkoelasztikus anyaggal (Viscost® és Provisc®) megtöltötték. A lencseanyagot fakoemulzifikációval vonják ki, és a kéreganyag öntözésével és leszívásával egészítik ki. A kapszuláris tasak felfújása a Provisc segítségével történik, a Posterior Chamber Intra-Ocular Lens (PCIOL) pedig a PCIOL-adagoló segítségével kerül a tasakba, és egy Sinskey horog segítségével a helyére tárcsázza. A szklerotómia befejezését és a perifériás iridectomia elkészítését 20 fokos penge és Vannas olló követi.

A scleralis lebeny 4-8 megszakított és betemetett 10-0 nylon varrat segítségével visszavarrható a helyére. Az AC átalakítására kiegyensúlyozott steril sóoldat (BSS) kerül, amely a csappantyún keresztüli szűrést mutatja. A kötőhártya lebenyét aprólékosan visszahelyezik a limbusba, akár önmagában folyamatos, akár megszakított 8-0 Vicryl varratok kombinációjával. A 6-0 selyem húzóvarratot és a tükörképet eltávolítják az AC újrareformálása után, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs szivárgás a seb helyén. A TobraDex® kenőcs felvitele után a szemet egy szemtapasz és egy műanyag pajzs segítségével tapasztják meg.