Потеря эндотелиальных клеток роговицы после трабекулэктомии по сравнению с факотрабекулэктомией

Здоровье эндотелиальных клеток роговицы и их насосная функция имеют решающее значение для обеспечения оптической прозрачности роговицы за счет поддержания роговицы в относительно обезвоженном состоянии. Эндотелий роговицы представляет собой один слой гексагональных клеток одинакового размера и формы в нормальных условиях. Когда плотность эндотелиальных клеток уменьшается, оставшиеся клетки увеличиваются в размерах, чтобы покрыть пустые пространства, оставленные мертвыми клетками, и, следовательно, происходит изменение размера (полимегатизм) и морфологии (плеоморфизм) оставшихся клеток. Травмы или другие повреждения часто вызывают гибель эндотелиальных клеток, что является непоправимым, поскольку эти клетки лишены способности к делению.2,3,4 Повреждение эндотелия роговицы было связано с большинством типов внутриглазных операций, включая операции по поводу глаукомы и катаракты.5,6,7,8 Катаракта и глаукома являются наиболее распространенными причинами ухудшения зрения во всем мире.9,10

Факоэмульсификация и установка интраокулярной линзы (ИОЛ), наиболее часто выполняемый метод удаления катаракты в развитых странах, впервые был описан в 1967 году.11 Этот метод позволяет быстро восстановить зрение после операции и снизить индуцированный астигматизм.11 Сообщаемая средняя потеря центральных эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации колеблется от 4% до 25%.8 Трабекулэктомия, введенная Кэрнсом в 1968 г. 12, является наиболее часто выполняемой инцизионной операцией при глаукоме во всем мире и стала операцией выбора при глаукомной фильтрации у пациентов с глаукомой. 5,13,14 с прогрессирующей глаукомой или плохой переносимостью или неконтролируемым ВГД, несмотря на многочисленные местные или системные препараты с целью сохранения зрения и снижения вероятности и скорости потери поля зрения и изменений зрительного нерва у восприимчивых пациентов за счет снижения внутриглазного давления (ВГД) как основной фактор риска.15,16 Чен 17 и Палмер 6 в начале 1990-х сообщили об использовании антиметаболитов, в частности митомицина С (MMC), в качестве дополнения к трабекулэктомии с более благоприятным эффектом на исход5. ), чем глаза, подвергнутые только трабекулэктомии.12 Около 8,7% потери центральных эндотелиальных клеток было зарегистрировано через 3 месяца наблюдения у пациентов, перенесших трабекулэктомию с аугментацией митомицином С (ММС). Комбинированная трабекулэктомия с операцией по удалению катаракты (факоэмульсификация и установка ИОЛ) может быть выполнена на основании необходимости восстановления катаракты. нарушение остроты зрения у кандидатов на трабекулэктомию.9,18 Учитывая имеющиеся результаты предыдущих исследований влияния каждой из вышеупомянутых процедур на эндотелиальные клетки роговицы7,8, предполагается, что комбинированная трабекулэктомия с факоэмульсификацией и установкой ИОЛ будет иметь кумулятивный эффект в отношении потери центральных эндотелиальных клеток роговицы.

Зеркальная микроскопия — это неинвазивный метод оценки структуры и функции эндотелия роговицы, позволяющий визуализировать эндотелиальную мозаику роговицы.19 Это стандартный метод анализа эндотелиальных клеток во всем мире. Подсчитав количество клеток в измеренных областях роговицы, можно оценить плотность эндотелиальных клеток.

Имеется только одно ретроспективное исследование, в котором сравнивалась потеря эндотелиальных клеток центральной зоны роговицы после трабекулэктомии по сравнению с комбинированной трабекулэктомией, факоэмульсификацией и установкой ИОЛ.2 Имеются также очень ограниченные данные, чтобы определить, является ли ожидаемое повреждение непрогрессирующим краткосрочным эффектом или прогрессирующим последствием, которое может привести к декомпенсации эндотелия роговицы. Целью исследователя является оценка и сравнение эффектов вышеупомянутых процедур на здоровье и плотность центральных эндотелиальных клеток роговицы. Результаты этого исследования могут помочь хирургам, занимающимся лечением глаукомы, принять правильное решение при проведении комбинированных или однократных операций у пациентов с исходными факторами риска декомпенсации роговицы.

3. Гипотеза. Гипотеза данного исследования заключается в том, что комбинированная трабекулэктомия, факоэмульсификация и имплантация ИОЛ оказывает большее влияние на потерю эндотелиальных клеток роговицы, чем только трабекулэктомия.

4. План исследования 4.1 Дизайн исследования Это проспективное интервенционное сравнительное клиническое исследование.

4.2 Пациенты Пациенты для этого исследования будут набраны из Глазного центра Джона и Лиз Тори, Центра медицинских наук Саннибрук (SHSC) в Торонто, Онтарио, Канада. Все пациенты потребуют и дали согласие на инцизионную хирургию глаукомы с операцией катаракты или без нее до набора. Субъекты будут помещены в одну из двух групп (группа A: только трабекулэктомия и группа B: комбинированная хирургия) на основании отсутствия или наличия остроты зрения с нарушением катаракты. После получения согласия для всех пациентов, проходящих исследование, будет записана исходная информация, включая возраст, пол, количество препаратов против глаукомы и история болезни. Всем пациентам будет проведено обследование глаз, включая измерение остроты зрения с наилучшей коррекцией (таблица Снеллена), обследование с помощью щелевой лампы вместе с тонометрией (аппланационная тонометрия Гольдмана), центральное измерение толщины роговицы (пахиметр) и фотографии зеркальной микроскопии перед операцией, через 1 месяц и визиты на 3 месяца. Глубина передней камеры будет измеряться прибором IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Йена, Германия) для всех пациентов во время предоперационного визита. Тип катаракты будет оцениваться и записываться для группы B во время предоперационного визита. Все полученные данные будут записаны и сохранены в подготовленном листе данных для последующего анализа.

4.2-1 Критерии включения

1. Возраст старше 18 лет
2. Пациенты с хорошо установленной открытоугольной глаукомой (OAG), включая первичную открытоугольную глаукому (POAG), псевдоэксфолиативную глаукому (PXFG), пигментную глаукому (PG) и глаукому, индуцированную стероидами (SIG), которым требуется инцизионная хирургия для ВГД (внутриглазного давления) выше целевого, несмотря на получение максимально переносимого медицинского лечения или непереносимость лекарств с прогрессирующей глаукомой, связанной с дефектами поля зрения или изменениями зрительного нерва.
3. Пациенты с любым из вышеперечисленных типов глаукомы, нуждающиеся в операции по удалению катаракты.
4. Пациенты, у которых зеркальная микроскопия и IOLMaster могут быть выполнены без каких-либо задержек в их лечении (наличие квалифицированного оператора).
5. Лица, принимающие решения, могут дать информированное согласие. 4.2-2 Критерии исключения

1. Невозможность посещать последующие визиты 2. Закрытоугольная глаукома 3. Вторичная открытоугольная глаукома, отличная от PXFG, PG или SIG 4. Предшествующие внутриглазные операции или лазерные процедуры, отличные от лазерной трабекулопластики 5. Послеоперационные осложнения (если есть), включая плоскую передняя камера, эндофтальмит и тяжелое послеоперационное воспаление 6. Необходимость выполнения любых других внутриглазных операций в ходе исследования 7. Предоперационное заболевание роговицы

Исследователи могут принять решение об исключении пациента из этого исследования по любой из следующих причин:

• Необходимость любых других хирургических вмешательств на глазах, о которых известно, что они влияют на здоровье эндотелия роговицы.

4.3 Хирургическая процедура

4.3 А: Трабекулэктомия

Главный исследователь и/или специалист по глаукоме выполнит стандартную трабекулэктомию. После проведения перибульбарной блокады на идентифицированном глазу пациента переведут в операционную, где его подготовят и накроют обычным способом.

На периферию роговицы будет наложен шов-держалка (шелк 6-0) после введения расширителя. Будет выполнена верхняя конъюнктивальная перитомия с последующим биполярным прижиганием для гемостаза. В этот момент 0,2 мг/мл митомицина-С будет нанесено с использованием 3 смоченных тампонов, подвернутых под конъюнктивальный лоскут, который будет удален через 90 секунд, проверяя время с помощью цифрового таймера. После этого будет проведено обильное орошение 20 мл стерильного физиологического раствора.

Склеральный лоскут размером 4 дюйма и 4 мм будет разграничен алмазным лезвием на глубине 0,25 мм. Лоскут приподнимают и рассекают через прозрачную роговицу серповидным лезвием. После создания бокового порта для декомпрессии передней камеры с помощью иглы 25G будет выполнена склеротомия с использованием лезвия 15° с последующей периферической иридотомией. Склеральный лоскут пришивают на место с помощью 4-8 узловых и заглубленных нейлоновых швов 10-0.

Переднюю камеру (AC) восстанавливают сбалансированным стерильным физиологическим раствором (BSS), который обеспечивает фильтрацию через лоскут. Конъюнктивальный лоскут будет тщательно перемещен в лимб с использованием либо одного непрерывного шва, либо комбинации узловых швов Vicryl 8-0. Шовный шов из шелка 6-0 и зеркало будут удалены после повторного формирования AC, чтобы подтвердить отсутствие утечки из раны. После нанесения мази TobraDex® и 1% глазных капель атропина (если Phakic) на глаз будет наложена повязка с повязкой и пластиковым щитком.

4.3 B: Комбинированная трабекулэктомия, факоэмульсификация и имплантация ИОЛ

Главный исследователь и/или специалист по глаукоме выполнит комбинированную трабекулэктомию, факоэмульсификацию и имплантацию ИОЛ. После получения перибульбарной блокады на идентифицированном глазу пациента переведут в операционную, подготовят и накроют драпировкой обычным способом.

На периферию роговицы будет наложен шов-держалка (шелк 6-0) после введения расширителя. Будет выполнена верхняя конъюнктивальная перитомия с последующим биполярным прижиганием для гемостаза. В этот момент 0,2 мг/мл митомицина-С будет нанесено с использованием 3 смоченных тампонов, подвернутых под конъюнктивальный лоскут, который будет удален через 90 секунд, проверяя время с помощью цифрового таймера. После этого будет проведено обильное орошение 20 мл стерильного физиологического раствора.

Склеральный лоскут размером 4 дюйма и 4 мм будет разграничен алмазным лезвием на глубине 0,25 мм. Лоскут приподнимают и рассекают через прозрачную роговицу серповидным лезвием.

После выполнения бокового порта с помощью лезвия 15° вход в переднюю камеру (ПК) будет выполнен с использованием 2,4 мм кератома. Капсулоррекекс будет выполняться с помощью цитотома после заполнения передней камеры вискоэластиком (Viscost® и Provisc®). Материал хрусталика будет извлечен с помощью факоэмульсификации и дополнен промыванием и аспирацией материала коры головного мозга. Капсульный мешок надувается с помощью Provisc, а заднекамерная внутриглазная линза (PCIOL) вставляется с помощью дозатора PCIOL в мешок и закрепляется на месте с помощью крючка Sinskey. Завершение склеротомии и создание периферической иридэктомии будет сопровождаться использованием 20-градусного лезвия и ножниц Vannas.

Склеральный лоскут пришивают на место с помощью 4-8 узловых и заглубленных нейлоновых швов 10-0. AC будет восстановлен сбалансированным стерильным физиологическим раствором (BSS), который обеспечивает фильтрацию через лоскут. Конъюнктивальный лоскут будет тщательно перемещен в лимб с использованием либо одного непрерывного шва, либо комбинации узловых швов Vicryl 8-0. Шовный шов из шелка 6-0 и зеркало будут удалены после повторного формирования AC, чтобы подтвердить отсутствие утечки из раны. После нанесения мази TobraDex® на глаз будет наложена повязка и пластиковый щиток.