Perte de cellules endothéliales cornéennes après trabéculectomie versus phakotrabéculectomie

La santé et la fonction de pompage des cellules endothéliales cornéennes sont essentielles pour permettre la clarté optique cornéenne en maintenant la cornée dans un état relativement déshydraté.1 L'endothélium cornéen est une couche unique de cellules hexagonales de taille et de forme uniformes dans des conditions normales. Lorsque la densité des cellules endothéliales diminue, les cellules restantes augmentent de taille pour couvrir les espaces vides laissés par les cellules mortes, et il y a donc un changement de taille (polymégathisme) et de morphologie (pléomorphisme) des cellules restantes. Les traumatismes ou autres agressions provoquent souvent la mort des cellules endothéliales, ce qui est irréparable car ces cellules manquent de capacité de division.2,3,4 Les lésions endothéliales cornéennes ont été associées à la plupart des types de chirurgies intraoculaires, y compris les chirurgies du glaucome et de la cataracte.5,6,7,8 La cataracte et le glaucome sont les causes les plus courantes de déficience visuelle dans le monde.9,10

La phacoémulsification et l'insertion de lentilles intraoculaires (LIO), la méthode d'extraction de la cataracte la plus couramment pratiquée dans le monde développé, ont été décrites pour la première fois en 1967.11 Cette technique permet une rééducation visuelle rapide en postopératoire et un faible astigmatisme induit.11 La perte moyenne rapportée de cellules endothéliales cornéennes centrales après la phacoémulsification varie entre 4 % et 25 %.8 La trabéculectomie, introduite par Cairns en 1968 12, est la procédure de glaucome incisionnelle la plus couramment pratiquée dans le monde et est devenue la procédure de filtrage du glaucome de choix chez les patients atteints de glaucome. 5,13,14 avec un glaucome avancé ou une mauvaise tolérance ou une PIO non contrôlée malgré plusieurs médicaments topiques ou systémiques dans le but de préserver la vision et de réduire la probabilité et le taux de perte de champ visuel et de modifications du nerf optique chez les patients sensibles en réduisant la pression intra-oculaire (PIO) comme facteur de risque majeur.15,16 L'utilisation d'anti-métabolites spécifiquement la mitomycine C (MMC) en complément de la trabéculectomie avec un effet plus favorable sur les résultats a été rapportée par Chen 17 et Palmer 6 au début des années 19905 montrant que les yeux traités par trabéculectomie augmentée de MMC ont une pression intraoculaire plus faible (PIO ) que les yeux traités par trabéculectomie seule.12 Une perte d'environ 8,7 % des cellules endothéliales centrales a été signalée après 3 mois de suivi chez les patients ayant subi une trabéculectomie avec mitomycine C augmentée (MMC).7 Une trabéculectomie combinée avec une chirurgie de la cataracte (phacoémulsification et insertion d'IOL) peut être effectuée en fonction de la nécessité de restaurer la cataracte. diminution de l'acuité visuelle chez les candidats à la trabéculectomie.9,18 Compte tenu des résultats disponibles d'études antérieures sur les effets de chacune des procédures mentionnées ci-dessus sur les cellules endothéliales cornéennes7,8, il est présumé que la trabéculectomie combinée avec la phacoémulsification et l'insertion d'IOL aurait un effet cumulatif sur la perte de cellules endothéliales cornéennes centrales.

La microscopie spéculaire est une technique non invasive pour évaluer la structure et la fonction de l'endothélium cornéen en permettant la visualisation de la mosaïque endothéliale cornéenne.19 C'est la méthode standard d'analyse des cellules endothéliales dans le monde. En comptant le nombre de cellules dans les zones mesurées de la cornée, une estimation de la densité des cellules endothéliales peut être faite.

Il n'y a qu'une seule étude rétrospective disponible comparant la perte de cellules endothéliales cornéennes centrales après une trabéculectomie par rapport à une combinaison de trabéculectomie, phacoémulsification et insertion de LIO.2 Il existe également très peu de données disponibles pour déterminer si les dommages attendus sont un effet à court terme non progressif ou une conséquence progressive pouvant entraîner une décompensation endothéliale cornéenne. L'objectif de l'investigateur est d'évaluer et de comparer les effets des procédures mentionnées ci-dessus sur la santé et la densité des cellules endothéliales cornéennes centrales. Les résultats de cette étude pourraient aider les chirurgiens du glaucome à prendre les bonnes décisions pour effectuer des chirurgies combinées ou simples chez les patients présentant des facteurs de risque initiaux de décompensation cornéenne.

3. Hypothèse L'hypothèse de cette étude est que la combinaison trabéculectomie, phacoémulsification et implantation de LIO a plus d'effet sur la perte de cellules endothéliales cornéennes que la trabéculectomie seule.

4. Plan de recherche 4.1 Conception de l'étude Il s'agit d'une étude clinique comparative prospective et interventionnelle

4.2 Patients Les patients pour cette étude seront recrutés au John and Liz Tory Eye Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre (SHSC) à Toronto, Ontario, Canada. Tous les patients auront besoin et auront consenti à une chirurgie incisionnelle du glaucome avec ou sans chirurgie de la cataracte avant d'être recrutés. Les sujets seront placés dans l'un des deux groupes (groupe A : trabéculectomie uniquement et groupe B : chirurgie combinée) en fonction de l'absence ou de la présence d'une acuité visuelle altérée par la cataracte. Après avoir obtenu le consentement, pour tous les patients participant à l'étude, les informations de base, y compris l'âge, le sexe, le nombre de médicaments anti-glaucome et les antécédents médicaux, seront enregistrées. Tous les patients recevront un examen oculaire, y compris la meilleure mesure de l'acuité visuelle corrigée (diagramme de Snellen), un examen à la lampe à fente ainsi qu'une tonométrie (tonométrie à aplanation de Goldmann), une mesure de l'épaisseur cornéenne centrale (pachymètre) et des photos de microscopie spéculaire en préopératoire, 1 mois et Visites de 3 mois. La profondeur de la chambre antérieure sera mesurée par The IOLMaster® (Carl Zeiss Meditec, Iéna, Allemagne) pour tous les patients en visite préopératoire. Le type de cataracte sera évalué et enregistré pour le groupe B lors de la visite préopératoire. Toutes les données obtenues seront enregistrées et sauvegardées sur une fiche de données préparée pour une analyse future.

4.2-1 Critères d'inclusion

1. Âge supérieur à 18 ans
2. Patients atteints de glaucome à angle ouvert (GAO) bien établi, y compris le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO), le glaucome de pseudo-exfoliation (PXFG), le glaucome pigmentaire (PG) et le glaucome induit par les stéroïdes (SIG) nécessitant une chirurgie incisionnelle pour une PIO (pression intraoculaire) supérieure à la cible, bien qu'ils aient reçu un traitement médical maximal tolérable ou étaient intolérants aux médicaments avec des anomalies progressives du champ visuel liées au glaucome ou des modifications du nerf optique.
3. Patients atteints de l'un des types de glaucome ci-dessus nécessitant une chirurgie de la cataracte.
4. Patients sur lesquels la microscopie spéculaire et l'IOLMaster peuvent être réalisés sans délai de traitement (disponibilité d'un opérateur qualifié).
5. Décideurs capables de donner un consentement éclairé. 4.2-2 Critères d'exclusion

1. Impossible d'assister aux visites de suivi 2. Glaucome à angle fermé 3. Glaucome secondaire à angle ouvert autre que PXFG, PG ou SIG 4. Antécédents de chirurgie intraoculaire ou d'interventions au laser autres que la trabéculoplastie au laser 5. Complications postopératoires (le cas échéant), y compris chambre antérieure, endophtalmie et inflammation post-opératoire sévère 6. Nécessité d'effectuer toute autre chirurgie intraoculaire au cours de l'étude 7. Maladie cornéenne préopératoire

Les investigateurs peuvent décider de retirer un patient de cette étude pour l'une des raisons suivantes :

• Nécessité de toute autre chirurgie oculaire connue pour avoir des effets sur la santé de l'endothélium cornéen

4.3 Procédure chirurgicale

4.3 A : Trabéculectomie

L'investigateur principal et/ou un boursier en glaucome effectuera une trabéculectomie standard. Après avoir reçu un bloc péribulbaire sur l'œil identifié, le patient sera transféré en salle d'opération et préparé et drapé de la manière habituelle.

Une suture de traction (soie 6-0) sera placée dans la cornée périphérique après l'insertion d'un spéculum de paupière. Une péritomie conjonctivale supérieure sera réalisée suivie d'un cautère bipolaire pour l'hémostase. À ce stade, 0,2 mg/ml de mitomycine-C sera appliqué à l'aide de 3 éponges imbibées placées sous un lambeau conjonctival qui sera retiré après 90 secondes tout en vérifiant l'heure par une minuterie numérique. Une irrigation abondante avec 20 cc de solution saline stérile sera effectuée par la suite.

Un lambeau scléral de 4 à 4 mm sera délimité par une lame diamantée à une profondeur de 0,25 mm. Le lambeau sera élevé et disséqué à travers la cornée claire à l'aide d'une lame en croissant. Après avoir créé un orifice latéral pour décompresser la chambre antérieure par une aiguille de calibre 25, une sclérotomie sera réalisée à l'aide d'une lame à 15 degrés suivie d'une iridotomie périphérique. Le lambeau scléral sera suturé en place à l'aide de 4-8 points de suture en nylon 10-0 interrompus et enterrés.

La chambre antérieure (AC) sera reformée par une solution saline stérile équilibrée (BSS) qui révèle la filtration à travers le lambeau. Le lambeau conjonctival sera repositionné méticuleusement dans le limbe en utilisant soit des sutures continues seules, soit une combinaison de sutures Vicryl 8-0 interrompues. La suture de traction en soie 6-0 et le spéculum seront retirés après reformage de l'AC pour confirmer qu'il n'y a pas de fuite du site de la plaie. L'œil sera bandé à l'aide d'un cache-œil et d'une protection en plastique après l'application de la pommade TobraDex® et du collyre d'atropine à 1 % (si phaque).

4.3 B : Trabéculectomie combinée, phacoémulsification et implantation de LIO

L'investigateur principal et / ou un boursier spécialisé dans le glaucome effectuera une trabéculectomie, une phacoémulsification et une implantation IOL combinées. Après avoir reçu le bloc péribulbaire sur l'œil identifié, le pt sera transféré en salle d'opération et préparé et drapé de la manière habituelle.

Une suture de traction (soie 6-0) sera placée dans la cornée périphérique après l'insertion d'un spéculum de paupière. Une péritomie conjonctivale supérieure sera réalisée suivie d'un cautère bipolaire pour l'hémostase. À ce stade, 0,2 mg/ml de mitomycine-C sera appliqué à l'aide de 3 éponges imbibées placées sous un lambeau conjonctival qui sera retiré après 90 secondes tout en vérifiant l'heure par une minuterie numérique. Une irrigation abondante avec 20 cc de solution saline stérile sera effectuée par la suite.

Un lambeau scléral de 4 à 4 mm sera délimité par une lame diamantée à une profondeur de 0,25 mm. Le lambeau sera élevé et disséqué à travers la cornée claire à l'aide d'une lame en croissant.

Une fois l'orifice latéral réalisé à l'aide d'une lame à 15 degrés, l'entrée de la chambre antérieure (CA) se fera à l'aide d'un kératome de 2,4 mm. Le capsulorrhexis sera réalisé à l'aide d'un cytotome après remplissage de la chambre antérieure avec du viscoélastique (Viscost® et Provisc®). Le matériau de la lentille sera extrait par phacoémulsification et complété par irrigation et aspiration du matériau du cortex. Le sac capsulaire sera gonflé à l'aide de Provisc et la lentille intra-oculaire de chambre postérieure (PCIOL) sera insérée à l'aide du distributeur PCIOL dans le sac et mise en place par un crochet Sinskey. L'achèvement de la sclérotomie et la création d'une iridectomie périphérique seront suivis à l'aide d'une lame à 20 degrés et de ciseaux Vannas.

Le lambeau scléral sera suturé en place à l'aide de 4-8 points de suture en nylon 10-0 interrompus et enterrés. AC sera reformé par une solution saline stérile équilibrée (BSS) qui révèle la filtration à travers le volet. Le lambeau conjonctival sera repositionné méticuleusement dans le limbe en utilisant soit des sutures continues seules, soit une combinaison de sutures Vicryl 8-0 interrompues. La suture de traction en soie 6-0 et le spéculum seront retirés après reformage de l'AC pour confirmer qu'il n'y a pas de fuite du site de la plaie. L'œil sera patché à l'aide d'un cache-œil et d'une protection en plastique après l'application de la pommade TobraDex®.