Randomizace časného screeningu diabetu mezi obézními těhotnými ženami. (REDSOAP)

V rámci normálních fyziologických změn těhotenství dochází ke zvýšené inzulínové rezistenci, která způsobuje dysregulaci mateřské glukózové homeostázy. Obezita, což je index tělesné hmotnosti vyšší nebo rovný 30 kg/m2, je také spojena s poruchou metabolismu glukózy. Ženy s vyšším indexem tělesné hmotnosti (BMI) mají obvykle vyšší riziko rozvoje gestačního diabetes mellitus (GDM) než ženy s normálním BMI. Americký kongres porodníků a gynekologů (ACOG) doporučuje časný screening na gestační diabetes mellitus u určitých kategorií pacientek s vyššími rizikovými faktory, které zahrnují předchozí anamnézu gestačního diabetes mellitus, známou poruchu metabolismu glukózy a obezitu.

Mnoho lékařů však toto doporučení ACOG špatně dodržuje. Jedním z důvodů špatné shody je to, že byla založena na odborném posudku a konsenzu, což je důkaz úrovně III. Nebyla provedena žádná důkladná studie, která by stanovila klinický význam včasného screeningu obézních žen oproti screeningu ve stejnou dobu jako u všech těhotných žen ve 24. - 28. týdnu.

Důvody pro doporučení k časnému screeningu diabetu jsou:

1. Pomůže diagnostikovat již existující DM 2. typu nerozpoznaný před těhotenstvím. Bylo prokázáno, že nekontrolovaný pregestační DM 2. typu v prvním trimestru má stejné mateřské a perinatální nežádoucí účinky jako DM 1. typu.
2. Pomůže odhalit ženy s narušeným metabolismem glukózy, u kterých včasné intervence mohou zabránit rozvoji GDM v pozdějším těhotenství a komplikacím s ním spojeným.
3. Léčba diabetu 2. typu v prvním trimestru minimalizuje nepříznivé mateřské a perinatální následky, jako jsou vrozené malformace, hypertenze nebo preeklampsie často spojené se špatně kontrolovaným diabetem.

V současnosti však neexistují žádné pádné důkazy, které by podporovaly, že časný screening GDM u obézních těhotných žen je nákladově efektivní nebo je přínosný při snižování nepříznivých důsledků pro matku a perinatální období, a to navzdory doporučení mnoha odborných společností.

Cíle této studie:

1. Primární cíle:

   1. Porovnat míru neonatálních velkých pro gestační věk (> 90 percentil) nebo makrosomii (> 4000 g porodní hmotnosti) mezi dvěma skupinami: studijní skupina a kontrolní skupina.
   2. Porovnat míru neonatálních velkých pro gestační věk (> 90 percentil) nebo makrosomie (> 4000 gm) mezi účastníky s diabetem diagnostikovaným při časném screeningu a těmi, kteří mají skutečný gestační diabetes diagnostikovaný ve 24. - 28. týdnu. Ti se skutečným GDM jsou ti, kteří mají negativní test během časného screeningu, ale stanou se pozitivními ve 24. - 28. týdnu těhotenství.

2. Sekundární cíle:

   1. Porovnat výsledky těhotenství mezi skupinou s časným screeningem a kontrolní skupinou. Výsledky u matky budou zahrnovat rozvoj preeklampsie, těhotenstvím indukované hypertenze, zvýšení hmotnosti matky během těhotenství a tržné rány hráze 3. nebo 4. stupně. Perinatální výsledky budou zahrnovat četnost potratů, předčasný porod, omezení intrauterinního růstu, intrauterinní smrt plodu a neonatální metabolické komplikace (hypoglykémie, hypokalcémie nebo hyperbilirubinémie).
   2. Porovnat výsledky těhotenství mezi diabetem diagnostikovaným při časném screeningu a skutečným gestačním diabetem diagnostikovaným ve 24. - 28. týdnu.
   3. Popsat charakteristiky účastnic v každé skupině včetně lékařských komorbidit a porodnických komplikací.
   4. Stanovit glykemickou kontrolu měřením HbA1C v době diagnózy diabetu a v termínu před porodem.
   5. Porovnat kompozitní neonatální komplikace mezi dvěma skupinami, jako je přijetí na JIP, délka pobytu na JIP, syndrom respirační tísně, neonatální sepse, nekrotizující enterokolitida, intraventrikulární krvácení a neonatální úmrtí.
   6. Stanovit senzitivitu a specificitu časného screeningu diabetu napříč třídami obezity podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO).

   7. Analýza nákladů časného screeningu diabetu u obézních těhotných žen. Délka tohoto studia bude přibližně 2 roky; obézní těhotné ženy budou zařazeny od září 2016 do srpna 2017 a budou sledovány až do konce těhotenství.

      • Půjde o randomizovanou kontrolovanou studii dvou skupin obézních těhotných žen. Studijní skupina podstoupí časný screening diabetu (GCT) během své první prenatální kliniky nebo následující návštěvy v době kratší než 20 týdnů těhotenství. Kontrolní skupina bude vyšetřena ve 24. - 28. týdnu těhotenství, což je doba, kdy jsou screenovány všechny těhotné ženy s nízkým rizikem.
      • Studie bude provedena v Centru pro zdraví žen a ve zdravotním středisku Mile Square nemocnice a zdravotnického systému University of Illinois (UI Health). Poskytující lékař, porodní asistentka nebo vyškolení náboráři budou získávat účastníky z těchto dvou míst, pokud splňují kritéria způsobilosti.
      • Způsobilí účastníci budou osloveni a budou jim poskytnuty rady ohledně povahy studie. Pokud jsou ochotni se zúčastnit, byl by od nich získán informovaný souhlas a byl by podán dotazník k získání zásadních klinických informací. Poté budou instruováni, aby šli do laboratoře a provedli 1 hodinu 50g glukózový provokační test (GCT) s HbA1C (studovaná skupina) nebo pouze HbA1C (kontrolní skupina). 1-hodinová GCT zahrnuje podání 50 g roztoku glukózy ústy. Účastníci se nemusí postit. Po 1 hodině bude společně s dalšími prenatálními laboratořemi odebrána venózní krev a bude analyzována hladina glukózy a HbA1C. Kontrolní skupině nebude poskytnut 1-hodinový GCT, ale bude provedena pouze hladina HbA1C během rutinních prenatálních laboratorních testů. Praktici na UIC běžně vyžadují test HbA1C jako standardní péči o obézní těhotné ženy v časné gestaci na základě doporučení ACOG.
      • V rámci standardní klinické péče, pokud má těhotná pacientka v kterémkoli okamžiku těhotenství pozitivní 1-hodinový GCT (definovaný hladinou glukózy v plazmě 140 mg/dl nebo vyšší), musí dostávat 3hodinovou perorální toleranci glukózy 100 g test (OGTT) později. V tomto testu je pacientům doporučeno vyhýbat se kouření nebo alkoholu po dobu 3 dnů před datem testu, i když během tohoto období mohou pokračovat v běžné dietě. Pacient je instruován, aby před testem přes noc hladověl 8-10 hodin. Odebere se 2,5 ml vzorku krve pro stanovení hladiny glukózy v plazmě nalačno, poté se pacientovi perorálně podá 100 g roztok glukózy. Po 1, 2 a 3 hodinách se pak každý odebere vzorek krve o objemu 2,5 ml. Diagnóza diabetes mellitus se stanoví, pokud existují dvě nebo více abnormálních hodnot glukózy v plazmě pomocí kritérií Carpenter a Coustan (glukóza v plazmě nalačno > 90 mg/dl, 1 hodina > 180 mg/dl, 2 hodiny > 155 mg/dl a 3 hodiny > 140 mg/dl) 21. Náhodná plazmatická hladina glukózy nebo 1 hodina 50 g GCT > 200 mg/dl bude také považována za diagnostiku diabetes mellitus a nebude vyžadovat 3hodinovou OGTT.
      • V rámci standardní klinické péče by pacienti s diagnózou DM absolvovali diabetickou výuku a byli by odesláni k nutričnímu poradci k dietologovi. Pacienti by byli poučeni o tom, jak monitorovat denní glykémii doma, a vrátit se o 1 až 2 týdny později k vyhodnocení, kde by byla hodnocena kontrola glykémie. Pokud jsou hodnoty glykémie v normálním rozmezí, pacient by pokračoval pouze v dietní intervenci. Pokud jsou však hodnoty glukózy v krvi abnormální, budou jim podle uvážení poskytovatele podány perorální hypoglykemické léky (metformin nebo Glyburid) nebo inzulín. Všechny těhotné diabetičky užívající léky jsou obvykle léčeny na rizikové klinice OB na UIC.
      • Ti ve studijní skupině, kteří mají negativní test na 1-hodinový GCT a 3-hodinový OGTT, a účastníci v kontrolní skupině budou rutinně sledováni podle jejich zdravotních a/nebo jiných porodnických podmínek. Ve 24. - 28. týdnu podstoupí 1hodinovou GCT a ti, kteří budou pozitivní, budou mít také 3hodinovou OGTT na základě aktuálního doporučení ACOG. Pokud by jim byla diagnostikována cukrovka, dostali by stejné standardní intervence nebo léčby, jak je nutné.

Poznámka: pacientům ve skupině s časným screeningem, kteří mají negativní GCT nebo OGTT při prenatální návštěvě < 20 týdnů, nebude GCT při návštěvě 24–28 týdnů účtován.

• V rámci standardní klinické péče budou účastníci až do porodu sledováni způsobem odpovídajícím jejich klinickému nebo jinému zdravotnímu a porodnickému stavu. Data by byla sbírána prostřednictvím administrovaného dotazníku a také z elektronických zdravotních záznamů účastníků. Kromě toho budou zkontrolovány záznamy novorozenců účastníka, aby bylo možné shromáždit výsledky novorozenců.
• Dotazník bude použit ke sběru základních údajů, jako je číslo lékařského záznamu, věk matky, rasa/etnikum, úroveň vzdělání, zaměstnanecký status, povaha zaměstnání, BMI, gravidita, parita, sociální a rodinná anamnéza, porodnická anamnéza, lékařská a chirurgická anamnéza a léky.