Aleatorización de la detección temprana de diabetes entre mujeres embarazadas obesas. (REDSOAP)

Como parte de los cambios fisiológicos normales del embarazo, aumenta la resistencia a la insulina, lo que provoca una desregulación de la homeostasis de la glucosa materna. La obesidad, que es un índice de masa corporal mayor o igual a 30 kg/m2, también se asocia con alteración del metabolismo de la glucosa. Las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) más alto suelen tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional (DMG) que las mujeres con un IMC normal. El Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recomienda la detección temprana de diabetes mellitus gestacional en ciertas categorías de pacientes con factores de riesgo más altos, que incluyen antecedentes médicos de diabetes mellitus gestacional, alteración conocida del metabolismo de la glucosa y obesidad.

Sin embargo, hay un cumplimiento deficiente por parte de muchos médicos de esta recomendación del ACOG. Una de las razones del cumplimiento deficiente es que se basó en la opinión y el consenso de expertos, que es evidencia de nivel III. No ha habido ningún estudio sólido para determinar la importancia clínica de la detección temprana de mujeres obesas en comparación con la detección al mismo tiempo como todas las mujeres embarazadas a las 24 a 28 semanas.

Las justificaciones para la recomendación del cribado precoz de la diabetes son:

1. Ayudará a diagnosticar DM tipo 2 preexistente no reconocida antes del embarazo. Se ha demostrado que la DM tipo 2 pregestacional no controlada en el primer trimestre tiene los mismos efectos adversos maternos y perinatales que la DM tipo 1.
2. Ayudará a detectar mujeres con alteración del metabolismo de la glucosa, en las que las intervenciones tempranas pueden prevenir el desarrollo de DMG más adelante en el embarazo y sus complicaciones asociadas.
3. El tratamiento de la diabetes tipo 2 en el primer trimestre minimizará los resultados maternos y perinatales adversos, como malformaciones congénitas, hipertensión o preeclampsia, a menudo asociadas con una diabetes mal controlada.

Sin embargo, actualmente no hay pruebas sólidas que respalden que la detección temprana de DMG en mujeres embarazadas obesas sea rentable o beneficiosa para reducir los resultados adversos maternos y perinatales, a pesar de su recomendación por parte de muchas sociedades profesionales.

Objetivos de este estudio:

1. Objetivos principales:

   1. Comparar la tasa de neonatos grandes para la edad gestacional (> percentil 90) o macrosomía (> 4000 g de peso al nacer) entre los dos grupos: el grupo de estudio y el grupo de control.
   2. Comparar la tasa de neonatos grandes para la edad gestacional (> percentil 90) o macrosomía (> 4000 g) entre los participantes con diabetes diagnosticada en el cribado temprano y aquellos con diabetes gestacional verdadera diagnosticada a las 24 a 28 semanas. Aquellos con DMG verdadera son aquellos que dan negativo durante la detección temprana pero se vuelven positivos entre las 24 y 28 semanas de gestación.

2. Objetivos secundarios:

   1. Comparar los resultados del embarazo entre el grupo de detección temprana y el grupo de control. Los resultados maternos incluirán el desarrollo de preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, aumento de peso materno durante el embarazo y laceraciones perineales de tercer o cuarto grado. Los resultados perinatales incluirán la tasa de aborto espontáneo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal intrauterina y complicaciones metabólicas neonatales (hipoglucemia, hipocalcemia o hiperbilirrubinemia).
   2. Comparar los resultados del embarazo entre la diabetes diagnosticada en la detección temprana y la diabetes gestacional verdadera diagnosticada a las 24 a 28 semanas.
   3. Describir las características de los participantes en cada grupo, incluidas las comorbilidades médicas y las complicaciones obstétricas.
   4. Para determinar el control glucémico mediante la medición de HbA1C en el momento del diagnóstico de diabetes y a término, antes del parto.
   5. Comparar las complicaciones neonatales compuestas entre los dos grupos, como el ingreso en la UCIN, la duración de la estancia en la UCIN, el síndrome de dificultad respiratoria, la sepsis neonatal, la enterocolitis necrosante, la hemorragia intraventricular y la muerte neonatal.
   6. Determinar la sensibilidad y la especificidad del cribado precoz de la diabetes en las clases de obesidad según la clasificación de la organización mundial de la salud (OMS).

   7. Análisis de costos de la detección temprana de diabetes entre mujeres embarazadas obesas. La duración de este estudio será de aproximadamente 2 años; las embarazadas obesas serán inscritas de septiembre de 2016 a agosto de 2017 y se les dará seguimiento hasta el final de su embarazo.

      • Este será un ensayo controlado aleatorio de dos grupos de mujeres embarazadas obesas. El grupo de estudio recibirá una prueba de detección temprana de diabetes (TCG) durante su primera visita a la clínica prenatal o una visita posterior con menos de 20 semanas de gestación. El grupo de control se evaluará entre las 24 y 28 semanas de gestación, que es el momento en que se evalúa a todas las mujeres embarazadas de bajo riesgo.
      • El estudio se realizará en el Centro para la Salud de la Mujer y el centro de salud Mile Square del Hospital y Sistema de Ciencias de la Salud de la Universidad de Illinois (UI Health). El médico proveedor, la partera o los reclutadores capacitados reclutarán participantes de estos dos sitios si cumplen con los criterios de elegibilidad.
      • Los participantes elegibles serán abordados y asesorados sobre la naturaleza del estudio. Si están dispuestos a participar, se les pedirá su consentimiento informado y se les administrará un cuestionario para obtener información clínica vital. A partir de entonces, se les indicaría que fueran al laboratorio para realizar una prueba de provocación de glucosa (GCT) de 1 hora con 50 g con HbA1C (grupo de estudio) o solo HbA1C (grupo de control). El GCT de 1 hora implica la administración de 50 g de solución de glucosa por vía oral. Los participantes no necesitan estar en ayunas. Después de 1 hora, se extraerá sangre venosa junto con otros laboratorios prenatales y se analizarán el nivel de glucosa y la HbA1C. El grupo de control no recibirá el GCT de 1 hora, sino que solo realizará el nivel de HbA1C durante sus pruebas de laboratorio prenatales de rutina. Los profesionales de la UIC solicitan de forma rutinaria la prueba de HbA1C como estándar de atención para las mujeres embarazadas obesas al principio de la gestación según la recomendación del ACOG.
      • Como parte de la atención clínica estándar, si una paciente embarazada tiene un GCT positivo de 1 hora en cualquier momento de su embarazo (definido por un nivel de glucosa en plasma de 140 mg/dl o más), debe recibir una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 g durante 3 horas. (OGTT) en una fecha posterior. En esta prueba, se recomienda a los pacientes que eviten fumar o beber alcohol durante los 3 días anteriores a la fecha de la prueba, aunque pueden continuar con su dieta habitual durante este período. Se indica al paciente que ayune durante la noche de 8 a 10 horas antes de la prueba. Se extrae una muestra de sangre de 2,5 ml para el nivel de glucosa plasmática en ayunas, luego se administra al paciente una solución de glucosa de 100 g por vía oral. A continuación, se extrae una muestra de sangre de 2,5 ml cada 1, 2 y 3 horas. Se hace un diagnóstico de diabetes mellitus si hay dos o más valores de glucosa plasmática anormales utilizando los criterios de Carpenter y Coustan (glucosa plasmática en ayunas > 90 mg/dl, 1 hora > 180 mg/dl, 2 horas > 155 mg/dl y 3 horas > 140 mg/dl) 21. Una glucosa plasmática aleatoria o una GCT de 50 g de 1 hora > 200 mg/dl también se considerará como diagnóstico de diabetes mellitus y no requerirá la SOG de 3 horas.
      • Como parte de la atención clínica estándar, las personas diagnosticadas con DM recibirían enseñanza diabética y serían remitidas a un dietista para asesoramiento nutricional. A los pacientes se les enseñaría cómo monitorear la glucosa en sangre diariamente en casa y regresarían 1 a 2 semanas más tarde para una evaluación donde serían evaluados para el control glucémico. Si los valores de glucosa en sangre están dentro del rango normal, el paciente continuaría solo con la intervención dietética. Sin embargo, si los valores de glucosa en sangre son anormales, se le administrarían hipoglucemiantes orales (metformina o gliburida), o insulina según el criterio del proveedor. Todas las pacientes diabéticas embarazadas que toman medicamentos generalmente se manejan en la clínica de obstetricia de alto riesgo en UIC.
      • Aquellos en el grupo de estudio que den negativo al GCT de 1 hora y al OGTT de 3 horas, y los participantes en el grupo de control serán seguidos de manera rutinaria de acuerdo con sus condiciones médicas y/u otras condiciones obstétricas. A las 24 a 28 semanas, se someterán a un GCT de 1 hora y aquellos que den positivo también tendrán la OGTT de 3 horas según la recomendación actual de ACOG. Si se les diagnostica diabetes, recibirían las mismas intervenciones o tratamientos estándar de atención según sea necesario.

Nota: a aquellas pacientes en el grupo de detección temprana que tengan un GCT u OGTT negativo en la visita prenatal < 20 semanas no se les cobrará el GCT en la visita de las 24-28 semanas.

• Como parte de la atención clínica estándar, se hará un seguimiento de las participantes hasta el parto de manera adecuada a sus condiciones clínicas u otras condiciones médicas y obstétricas. Los datos se recopilarían a través del cuestionario administrado y también de los registros médicos electrónicos de los participantes. Además, se revisarán los registros de los recién nacidos de los participantes para recopilar los resultados de los neonatos.
• El cuestionario se utilizará para recopilar datos de referencia, como el número de registro médico, la edad de la madre, la raza/etnia, el nivel educativo, la situación laboral, la naturaleza del trabajo, el IMC, la gravidez, la paridad, los antecedentes sociales y familiares, los antecedentes obstétricos, los antecedentes médicos y quirúrgicos. y medicamentos.