Randomisierung des frühen Diabetes-Screenings bei übergewichtigen schwangeren Frauen. (REDSOAP)

Als Teil der normalen physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft kommt es zu einer erhöhten Insulinresistenz, die zu einer Fehlregulation der mütterlichen Glukosehomöostase führt. Fettleibigkeit, also ein Body-Mass-Index von mindestens 30 kg/m2, ist auch mit einem gestörten Glukosestoffwechsel verbunden. Frauen mit einem höheren Body-Mass-Index (BMI) haben normalerweise ein höheres Risiko, an Schwangerschaftsdiabetes mellitus (GDM) zu erkranken, als Frauen mit normalem BMI. Der American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt ein frühzeitiges Screening auf Schwangerschaftsdiabetes mellitus bei bestimmten Kategorien von Patienten mit höheren Risikofaktoren, zu denen Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte, bekannte Störungen des Glukosestoffwechsels und Fettleibigkeit gehören.

Allerdings wird diese ACOG-Empfehlung von vielen Ärzten nur unzureichend befolgt. Einer der Gründe für die schlechte Einhaltung liegt darin, dass sie auf Expertenmeinung und Konsens beruhte, was Evidenz der Stufe III entspricht. Es gibt keine aussagekräftige Studie, die die klinische Bedeutung eines frühzeitigen Screenings adipöser Frauen im Vergleich zu einem gleichzeitigen Screening wie bei allen schwangeren Frauen in der 24. bis 28. Woche untersucht.

Die Begründungen für die Empfehlung zur Diabetes-Früherkennung sind:

1. Es hilft bei der Diagnose eines bereits bestehenden Typ-2-DM, der vor der Schwangerschaft nicht erkannt wurde. Es hat sich gezeigt, dass unkontrollierter prägestationaler Typ-2-DM im ersten Trimester die gleichen mütterlichen und perinatalen Nebenwirkungen hat wie Typ-1-DM.
2. Es wird dazu beitragen, Frauen mit gestörtem Glukosestoffwechsel zu erkennen, bei denen frühzeitige Interventionen die Entwicklung von GDM später in der Schwangerschaft und die damit verbundenen Komplikationen verhindern können.
3. Die Behandlung von Typ-2-Diabetes im ersten Trimester minimiert unerwünschte mütterliche und perinatale Folgen wie angeborene Fehlbildungen, Bluthochdruck oder Präeklampsie, die oft mit schlecht kontrolliertem Diabetes einhergehen.

Derzeit gibt es jedoch keine eindeutigen Belege dafür, dass ein frühes GDM-Screening bei adipösen schwangeren Frauen kosteneffektiv ist oder sich positiv auf die Reduzierung mütterlicher und perinataler unerwünschter Folgen auswirkt, obwohl es von vielen Fachgesellschaften empfohlen wird.

Ziele dieser Studie:

1. Hauptziele:

   1. Vergleich der Rate von Neugeborenen mit großem Gestationsalter (> 90 Perzentil) oder Makrosomie (> 4000 g Geburtsgewicht) zwischen den beiden Gruppen: der Studiengruppe und der Kontrollgruppe.
   2. Vergleich der Rate neonataler Übergewichte im Gestationsalter (> 90 Perzentil) oder Makrosomie (> 4000 g) zwischen Teilnehmern mit Diabetes, die bei der Früherkennung diagnostiziert wurden, und Teilnehmern mit echtem Schwangerschaftsdiabetes, der in der 24.–28. Woche diagnostiziert wurde. Diejenigen mit echtem GDM sind diejenigen, deren Test während des frühen Screenings negativ war, aber in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche positiv ausfielen.

2. Sekundäre Ziele:

   1. Vergleich der Schwangerschaftsergebnisse zwischen der Früherkennungsgruppe und der Kontrollgruppe. Zu den Folgen für die Mutter gehören die Entwicklung einer Präeklampsie, schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck, Gewichtszunahme der Mutter während der Schwangerschaft und Dammrisse 3. oder 4. Grades. Zu den perinatalen Ergebnissen zählen Fehlgeburten, Frühgeburten, intrauterine Wachstumsbeschränkungen, intrauteriner fetaler Tod und neonatale Stoffwechselkomplikationen (Hypoglykämie, Hypokalzämie oder Hyperbilirubinämie).
   2. Vergleich der Schwangerschaftsergebnisse zwischen Diabetes, der im Frühscreening diagnostiziert wurde, und echtem Schwangerschaftsdiabetes, der in der 24. bis 28. Woche diagnostiziert wurde.
   3. Beschreibung der Merkmale der Teilnehmer jeder Gruppe, einschließlich medizinischer Komorbiditäten und geburtshilflicher Komplikationen.
   4. Bestimmung der Blutzuckerkontrolle durch Messung des HbA1C zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose und zum Zeitpunkt der Entbindung.
   5. Um zusammengesetzte neonatale Komplikationen zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen, wie z. B. Aufnahme auf die Intensivstation, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, Atemnotsyndrom, Sepsis bei Neugeborenen, nekrotisierende Enterokolitis, intraventrikuläre Blutung und Tod des Neugeborenen.
   6. Bestimmung der Sensitivität und Spezifität des frühen Diabetes-Screenings in allen Adipositasklassen gemäß der Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

   7. Kostenanalyse des frühen Diabetes-Screenings bei adipösen schwangeren Frauen. Die Dauer dieser Studie beträgt ca. 2 Jahre; Übergewichtige schwangere Frauen werden von September 2016 bis August 2017 aufgenommen und bis zum Ende ihrer Schwangerschaft beobachtet.

      • Hierbei handelt es sich um eine randomisierte kontrollierte Studie mit zwei Gruppen fettleibiger schwangerer Frauen. Die Studiengruppe erhält während ihres ersten pränatalen Klinikbesuchs oder eines Folgebesuchs in weniger als 20 Schwangerschaftswochen ein frühes Diabetes-Screening (ein GCT). Die Kontrollgruppe wird in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche untersucht. Dies ist der Zeitpunkt, zu dem alle schwangeren Frauen mit geringem Risiko untersucht werden.
      • Die Studie wird im Center for Women's Health und im Mile Square Health Center des University of Illinois Hospital and Health Science System (UI Health) durchgeführt. Der bereitstellende Arzt, die Hebamme oder geschulte Personalvermittler werden Teilnehmer von diesen beiden Standorten rekrutieren, wenn sie die Zulassungskriterien erfüllen.
      • Berechtigte Teilnehmer werden angesprochen und über die Art der Studie beraten. Wenn sie zur Teilnahme bereit sind, wird eine Einverständniserklärung von ihnen eingeholt und ein Fragebogen zur Erfassung wichtiger klinischer Informationen ausgefüllt. Danach würden sie angewiesen, ins Labor zu gehen, um einen einstündigen 50-g-Glukose-Challenge-Test (GCT) mit HbA1C (Studiengruppe) oder nur HbA1C (Kontrollgruppe) durchzuführen. Bei der einstündigen GCT werden 50 g Glukoselösung oral verabreicht. Die Teilnehmer müssen nicht fasten. Nach einer Stunde wird zusammen mit anderen vorgeburtlichen Laboren venöses Blut entnommen und der Glukosespiegel und HbA1C analysiert. Die Kontrollgruppe erhält kein einstündiges GCT, sondern führt nur während ihrer routinemäßigen pränatalen Labortests den HbA1C-Wert durch. Ärzte der UIC fordern auf der Grundlage der ACOG-Empfehlung routinemäßig den HbA1C-Test als Standardbehandlung für adipöse schwangere Frauen in der Frühschwangerschaft.
      • Im Rahmen der klinischen Standardversorgung muss eine schwangere Patientin, wenn sie zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Schwangerschaft einen positiven 1-Stunden-GCT aufweist (definiert durch einen Plasmaglukosespiegel von 140 mg/dl oder mehr), eine 3-stündige orale Glukosetoleranz von 100 g erhalten Test (OGTT) zu einem späteren Zeitpunkt. Bei diesem Test wird den Patienten empfohlen, drei Tage vor dem Testtermin auf Rauchen und Alkohol zu verzichten, obwohl sie in diesem Zeitraum ihre normale Ernährung fortsetzen können. Der Patient wird angewiesen, vor dem Test 8–10 Stunden lang über Nacht zu fasten. Zur Bestimmung des Nüchtern-Plasmaglukosespiegels wird eine 2,5-ml-Blutprobe entnommen und dem Patienten anschließend eine 100-g-Glukoselösung oral verabreicht. Anschließend wird nach 1, 2 und 3 Stunden jeweils eine Blutprobe von 2,5 ml entnommen. Die Diagnose Diabetes mellitus wird gestellt, wenn nach den Carpenter- und Coustan-Kriterien zwei oder mehr abnormale Plasmaglukosewerte vorliegen (Nüchternplasmaglukose > 90 mg/dl, 1 Stunde > 180 mg/dl, 2 Stunden > 155 mg/dl und 3 Stunden > 140 mg/dl) 21. Eine zufällige Plasmaglukose oder ein 1-stündiger 50 g GCT > 200 mg/dl wird ebenfalls als Diagnose von Diabetes mellitus angesehen und erfordert keinen 3-stündigen OGTT.
      • Im Rahmen der klinischen Standardversorgung würden diejenigen, bei denen DM diagnostiziert wurde, eine Diabetikerschulung erhalten und zur Ernährungsberatung an einen Ernährungsberater überwiesen. Den Patienten wurde beigebracht, wie sie den täglichen Blutzuckerspiegel zu Hause überwachen können, und 1–2 Wochen später zur Untersuchung zurückkommen, wo sie auf ihre Blutzuckerkontrolle untersucht würden. Wenn die Blutzuckerwerte im normalen Bereich liegen, würde der Patient nur mit einer diätetischen Intervention fortfahren. Wenn die Blutzuckerwerte jedoch abnormal sind, erhalten sie je nach Ermessen des Anbieters orale blutzuckersenkende Medikamente (Metformin oder Glyburid) oder Insulin. Alle schwangeren Diabetikerinnen, die Medikamente einnehmen, werden normalerweise in der Hochrisiko-Geburtshilfeklinik der UIC behandelt.
      • Diejenigen in der Studiengruppe, deren Test negativ auf den 1-Stunden-GCT und den 3-Stunden-OGTT ausfällt, und die Teilnehmer in der Kontrollgruppe werden routinemäßig entsprechend ihrer medizinischen und/oder anderen geburtshilflichen Bedingungen überwacht. In der 24. bis 28. Woche werden sie einem einstündigen GCT unterzogen und diejenigen, die positiv getestet wurden, erhalten auch einen 3-stündigen OGTT basierend auf der aktuellen ACOG-Empfehlung. Wenn bei ihnen Diabetes diagnostiziert wird, erhalten sie die gleichen Standardinterventionen oder Behandlungen wie nötig.

Hinweis: Patienten in der frühen Screening-Gruppe, die bei der pränatalen Untersuchung < 20 Wochen einen negativen GCT oder OGTT aufweisen, wird die GCT bei der Untersuchung 24–28 Wochen nicht in Rechnung gestellt.

• Im Rahmen der klinischen Standardversorgung werden die Teilnehmer bis zur Entbindung in einer Weise betreut, die ihrem klinischen oder anderen medizinischen und geburtshilflichen Zustand entspricht. Die Daten würden über den verwalteten Fragebogen und auch aus den elektronischen Krankenakten der Teilnehmer gesammelt. Darüber hinaus werden die Aufzeichnungen der Neugeborenen des Teilnehmers überprüft, um die Ergebnisse der Neugeborenen zu erfassen.
• Der Fragebogen wird verwendet, um Basisdaten wie Krankenaktennummer, Alter der Mutter, Rasse/ethnische Zugehörigkeit, Bildungsniveau, Beschäftigungsstatus, Art der Tätigkeit, BMI, Trächtigkeit, Parität, soziale und familiäre Vorgeschichte, geburtshilfliche Vorgeschichte sowie medizinische und chirurgische Vorgeschichte zu sammeln und Medikamente.