Randomizzazione dello screening precoce del diabete tra le donne incinte obese. (REDSOAP)

Come parte dei normali cambiamenti fisiologici della gravidanza, c'è un aumento della resistenza all'insulina, che causa la disregolazione dell'omeostasi materna del glucosio. Anche l'obesità, che è un indice di massa corporea maggiore o uguale a 30 kg/m2, è associata a un alterato metabolismo del glucosio. Le donne con indice di massa corporea (BMI) più elevato di solito hanno un rischio maggiore di sviluppare il diabete mellito gestazionale (GDM) rispetto alle donne con BMI normale. L'American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda lo screening precoce per il diabete mellito gestazionale in alcune categorie di pazienti con fattori di rischio più elevati, tra cui una precedente storia medica di diabete mellito gestazionale, compromissione del metabolismo del glucosio e obesità.

Tuttavia, vi è una scarsa adesione da parte di molti medici a questa raccomandazione ACOG. Uno dei motivi della scarsa conformità è che si basava sull'opinione di esperti e sul consenso, che è un'evidenza di livello III. Non è stato condotto alcuno studio approfondito per determinare l'importanza clinica dello screening precoce delle donne obese rispetto allo screening contemporaneo di tutte le donne incinte a 24-28 settimane.

Le giustificazioni per la raccomandazione per lo screening precoce del diabete sono:

1. Aiuterà a diagnosticare il DM di tipo 2 preesistente non riconosciuto prima della gravidanza. È stato dimostrato che il DM di tipo 2 pre-gestazionale non controllato nel primo trimestre ha gli stessi effetti avversi materni e perinatali del DM di tipo 1.
2. Aiuterà a rilevare le donne con metabolismo del glucosio alterato, in cui interventi precoci possono prevenire lo sviluppo di GDM più tardi durante la gravidanza e le sue complicanze associate.
3. Il trattamento del diabete di tipo 2 nel primo trimestre ridurrà al minimo gli esiti avversi materni e perinatali come malformazioni congenite, ipertensione o preeclampsia spesso associate a diabete scarsamente controllato.

Tuttavia, attualmente non ci sono prove evidenti a sostegno del fatto che lo screening precoce del GDM nelle donne in gravidanza obese sia conveniente o sia utile nel ridurre gli esiti avversi materni e perinatali nonostante la sua raccomandazione da parte di molte società professionali.

Obiettivi di questo studio:

1. Obiettivi primari:

   1. Per confrontare il tasso di neonati grandi per età gestazionale (> 90 percentile) o macrosomia (> 4000 g di peso alla nascita) tra i due gruppi: il gruppo di studio e il gruppo di controllo.
   2. Per confrontare il tasso di neonati grandi per età gestazionale (> 90 percentile) o macrosomia (> 4000 gm) tra i partecipanti con diabete diagnosticato allo screening precoce e quelli con vero diabete gestazionale diagnosticato a 24-28 settimane. Quelli con vero GDM sono quelli che risultano negativi durante lo screening precoce ma diventano positivi a 24-28 settimane di gestazione.

2. Obiettivi secondari:

   1. Per confrontare i risultati della gravidanza tra il gruppo di screening precoce e il gruppo di controllo. Gli esiti materni includeranno lo sviluppo di pre-eclampsia, ipertensione indotta dalla gravidanza, aumento di peso materno durante la gravidanza e lacerazioni perineali di 3° o 4° grado. Gli esiti perinatali includeranno tasso di aborto spontaneo, parto pretermine, restrizione della crescita intrauterina, morte fetale intrauterina e complicanze metaboliche neonatali (ipoglicemia, ipocalcemia o iperbilirubinemia).
   2. Per confrontare gli esiti della gravidanza tra il diabete diagnosticato allo screening precoce e il vero diabete gestazionale diagnosticato a 24-28 settimane.
   3. Descrivere le caratteristiche dei partecipanti in ciascun gruppo, comprese le comorbilità mediche e le complicanze ostetriche.
   4. Determinare il controllo glicemico mediante misurazione di HbA1C al momento della diagnosi di diabete ea termine, prima del parto.
   5. Confrontare le complicanze neonatali composite tra i due gruppi come ricovero in terapia intensiva neonatale, durata della degenza in terapia intensiva neonatale, sindrome da distress respiratorio, sepsi neonatale, enterocolite necrotizzante, emorragia intraventricolare e morte neonatale.
   6. Determinare la sensibilità e la specificità dello screening precoce del diabete nelle classi di obesità secondo la classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS).

   7. Analisi dei costi dello screening precoce del diabete tra le donne incinte obese. La durata di questo studio sarà di circa 2 anni; le gestanti obese verranno arruolate da settembre 2016 ad agosto 2017 e saranno seguite fino alla fine della gravidanza.

      • Questo sarà uno studio controllato randomizzato di due gruppi di donne incinte obese. Il gruppo di studio riceverà uno screening precoce del diabete (un GCT) durante la prima visita clinica prenatale o una visita successiva a meno di 20 settimane di gestazione. Il gruppo di controllo verrà sottoposto a screening a 24-28 settimane di gestazione, che è il momento in cui tutte le donne in gravidanza a basso rischio vengono sottoposte a screening.
      • Lo studio sarà condotto nel centro sanitario Center for Women's Health e Mile Square dell'Università dell'Illinois Hospital and Health Science System (UI Health). Il medico che fornisce, l'ostetrica oi reclutatori qualificati recluteranno i partecipanti da questi due siti se soddisfano i criteri di ammissibilità.
      • I partecipanti idonei saranno contattati e consigliati sulla natura dello studio. Se sono disposti a partecipare, si otterrà il consenso informato e verrà somministrato un questionario per ottenere informazioni cliniche vitali. Successivamente, verrebbero istruiti ad andare in laboratorio per eseguire 1 ora di 50 g di test di glucosio (GCT) con HbA1C (gruppo di studio) o solo HbA1C (gruppo di controllo). Il GCT di 1 ora prevede la somministrazione di 50 g di soluzione di glucosio per via orale. I partecipanti non devono essere a digiuno. Dopo 1 ora, il sangue venoso verrà prelevato insieme ad altri laboratori prenatali e verranno analizzati il ​​​​livello di glucosio e HbA1C. Al gruppo di controllo non verrà somministrato il GCT di 1 ora, ma eseguirà solo il livello di HbA1C durante i test di laboratorio prenatali di routine. I professionisti dell'UIC richiedono regolarmente il test HbA1C come standard di cura per le donne incinte obese all'inizio della gestazione sulla base della raccomandazione ACOG.
      • Come parte dell'assistenza clinica standard, se una paziente incinta ha un GCT positivo di 1 ora in qualsiasi momento della gravidanza (definito da un livello di glucosio plasmatico di 140 mg/dl o superiore) deve ricevere una tolleranza al glucosio orale di 100 g di 3 ore test (OGTT) in un secondo momento. In questo test, si consiglia ai pazienti di evitare il fumo o l'alcool per 3 giorni prima della data del test, sebbene possano continuare con la loro dieta regolare durante questo periodo. Il paziente viene istruito a digiunare durante la notte per 8-10 ore prima del test. Viene prelevato un campione di sangue di 2,5 ml per la glicemia plasmatica a digiuno, quindi al paziente viene somministrata per via orale una soluzione di glucosio da 100 g. Viene quindi prelevato un campione di sangue da 2,5 ml ciascuno a 1, 2 e 3 ore. Viene fatta diagnosi di diabete mellito se ci sono due o più valori anormali di glucosio plasmatico utilizzando i criteri di Carpenter e Coustan (glicemia a digiuno > 90 mg/dl, 1 ora > 180 mg/dl, 2 ore > 155 mg/dl e 3 ore ore > 140 mg/dl) 21. Anche una glicemia plasmatica casuale o un GCT di 50 g di 1 ora> 200 mg/dl saranno considerati diagnostici di diabete mellito e non richiederanno l'OGTT di 3 ore.
      • Come parte dell'assistenza clinica standard, coloro con diagnosi di DM riceverebbero insegnamento sul diabete e verrebbero indirizzati a un dietista per la consulenza nutrizionale. Ai pazienti verrebbe insegnato come monitorare quotidianamente la glicemia a casa e tornare 1-2 settimane dopo per la valutazione dove verrebbero valutati per il controllo glicemico. Se i valori della glicemia rientrano nell'intervallo normale, il paziente continuerà solo con l'intervento dietetico. Tuttavia, se i valori di glucosio nel sangue sono anormali, verrebbero somministrati farmaci ipoglicemizzanti orali (metformina o gliburide) o insulina secondo la discrezione del fornitore. Tutte le pazienti diabetiche in gravidanza che assumono farmaci sono generalmente gestite nella clinica OB ad alto rischio presso l'UIC.
      • Quelli nel gruppo di studio che risultano negativi al GCT di 1 ora e all'OGTT di 3 ore e i partecipanti al gruppo di controllo saranno seguiti regolarmente in base alle loro condizioni mediche e / o altre condizioni ostetriche. A 24-28 settimane, saranno sottoposti a un GCT di 1 ora e quelli che risulteranno positivi avranno anche l'OGTT di 3 ore basato sull'attuale raccomandazione ACOG. Se viene loro diagnosticato il diabete, riceveranno gli stessi interventi o trattamenti standard di cura necessari.

Nota: i pazienti nel gruppo di screening precoce che hanno un GCT o OGTT negativo alla visita prenatale <20 settimane non verranno addebitati per il GCT alla visita di 24-28 settimane.

• Come parte dell'assistenza clinica standard, i partecipanti saranno seguiti fino al parto in modo appropriato alle loro condizioni cliniche o altre condizioni mediche e ostetriche. I dati verrebbero raccolti tramite il questionario somministrato e anche dalle cartelle cliniche elettroniche dei partecipanti. Inoltre, i record dei neonati del partecipante saranno rivisti al fine di raccogliere i risultati dei neonati.
• Il questionario verrà utilizzato per raccogliere dati di base come numero di cartella clinica, età materna, razza/etnia, livello di istruzione, stato occupazionale, natura del lavoro, indice di massa corporea, gravidanza, parità, storia sociale e familiare, storia ostetrica, storia medica e chirurgica , e farmaci.