Randomizacja wczesnych badań przesiewowych w kierunku cukrzycy wśród otyłych kobiet w ciąży. (REDSOAP)

W ramach normalnych zmian fizjologicznych ciąży dochodzi do zwiększonej insulinooporności, która powoduje rozregulowanie homeostazy glukozy u matki. Otyłość, dla której wskaźnik masy ciała jest większy lub równy 30 kg/m2, również wiąże się z zaburzeniami metabolizmu glukozy. Kobiety z wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI) mają zwykle większe ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM) niż kobiety z prawidłowym BMI. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca wczesne badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej u niektórych kategorii pacjentek z wyższymi czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca ciążowa w wywiadzie, rozpoznany upośledzony metabolizm glukozy i otyłość.

Jednak wielu klinicystów słabo przestrzega tego zalecenia ACOG. Jednym z powodów słabej zgodności jest fakt, że opierała się ona na opinii ekspertów i konsensusie, co stanowi dowód III poziomu. Nie przeprowadzono żadnego solidnego badania, które pozwoliłoby określić kliniczne znaczenie wczesnego badania przesiewowego kobiet otyłych w porównaniu z badaniem przesiewowym w tym samym czasie, co wszystkie kobiety w ciąży w 24-28 tygodniu.

Uzasadnieniem zaleceń dotyczących wczesnego badania przesiewowego w kierunku cukrzycy jest:

1. Pomoże zdiagnozować istniejącą wcześniej cukrzycę typu 2, nierozpoznaną przed ciążą. Wykazano, że niekontrolowana cukrzyca typu 2 przed ciążą w pierwszym trymestrze ciąży ma takie same niekorzystne skutki dla matki i okołoporodowej jak cukrzyca typu 1.
2. Pomoże wykryć kobiety z zaburzeniami metabolizmu glukozy, u których wczesna interwencja może zapobiec rozwojowi GDM w późniejszym okresie ciąży i związanych z nią powikłań.
3. Leczenie cukrzycy typu 2 w pierwszym trymestrze ciąży minimalizuje niekorzystne skutki dla matki i okołoporodowe, takie jak wady wrodzone, nadciśnienie tętnicze lub stan przedrzucawkowy, często związane ze źle kontrolowaną cukrzycą.

Jednak obecnie nie ma mocnych dowodów na to, że wczesne badania przesiewowe w kierunku GDM u otyłych ciężarnych kobiet są opłacalne lub korzystne w zmniejszaniu niepożądanych skutków dla matki i okołoporodowych, pomimo zaleceń wielu stowarzyszeń zawodowych.

Cele tego badania:

1. Główne cele:

   1. Porównanie odsetka dużych noworodków w stosunku do wieku ciążowego (> 90 percentyla) lub makrosomii (> 4000 g masy urodzeniowej) między dwiema grupami: grupą badaną i grupą kontrolną.
   2. Porównanie odsetka dużych noworodków w stosunku do wieku ciążowego (> 90 percentyla) lub makrosomii (> 4000 gm) między uczestniczkami z cukrzycą rozpoznaną na wczesnym etapie badań przesiewowych a tymi z prawdziwą cukrzycą ciążową rozpoznaną w 24-28 tygodniu. Kobiety z prawdziwą GDM to te, u których test na wczesnym etapie badań przesiewowych był negatywny, ale dał wynik pozytywny w 24-28 tygodniu ciąży.

2. Cele drugorzędne:

   1. Porównanie wyników ciąży między grupą wczesnego badania przesiewowego a grupą kontrolną. Wyniki matczyne obejmują rozwój stanu przedrzucawkowego, nadciśnienie indukowane ciążą, przyrost masy ciała matki w czasie ciąży oraz rany szarpane krocza 3. lub 4. stopnia. Wyniki okołoporodowe obejmują odsetek poronień, poród przedwczesny, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu, wewnątrzmaciczną śmierć płodu i powikłania metaboliczne u noworodka (hipoglikemia, hipokalcemia lub hiperbilirubinemia).
   2. Porównanie wyników ciąży pomiędzy cukrzycą rozpoznaną podczas wczesnych badań przesiewowych a prawdziwą cukrzycą ciążową rozpoznaną w 24-28 tygodniu ciąży.
   3. Aby opisać cechy uczestników w każdej grupie, w tym choroby współistniejące i powikłania położnicze.
   4. Określenie kontroli glikemii poprzez pomiar HbA1C w momencie rozpoznania cukrzycy oraz w terminie przed porodem.
   5. Porównanie złożonych powikłań noworodkowych między dwiema grupami, takich jak przyjęcie na OIOM, czas pobytu na OIOM-ie, zespół niewydolności oddechowej, posocznica noworodków, martwicze zapalenie jelit, krwotok śródkomorowy i śmierć noworodków.
   6. Określenie czułości i swoistości wczesnego skriningu cukrzycy w różnych klasach otyłości zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

   7. Analiza kosztów wczesnych badań przesiewowych w kierunku cukrzycy wśród otyłych ciężarnych. Czas trwania tego badania wyniesie około 2 lat; otyłe kobiety w ciąży będą rejestrowane od września 2016 r. do sierpnia 2017 r. i będą obserwowane do końca ciąży.

      • Będzie to randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem dwóch grup otyłych kobiet w ciąży. Grupa badana zostanie poddana wczesnemu badaniu przesiewowemu w kierunku cukrzycy (GCT) podczas pierwszej wizyty w poradni prenatalnej lub kolejnej wizyty w mniej niż 20 tygodniu ciąży. Grupa kontrolna zostanie poddana badaniu przesiewowemu w 24-28 tygodniu ciąży, czyli w czasie, gdy wszystkie kobiety w ciąży niskiego ryzyka zostaną przebadane.
      • Badanie zostanie przeprowadzone w Centrum Zdrowia Kobiet i Centrum Zdrowia Mile Square Uniwersytetu Illinois Hospital and Health Science System (UI Health). Lekarz prowadzący, położna lub przeszkoleni rekruterzy będą rekrutować uczestników z tych dwóch ośrodków, jeśli spełnią kryteria kwalifikacyjne.
      • Kwalifikujący się uczestnicy zostaną poproszeni i poinformowani o charakterze badania. Jeśli wyrażą chęć udziału, uzyska się od nich świadomą zgodę i przeprowadzony zostanie kwestionariusz w celu uzyskania istotnych informacji klinicznych. Następnie zostaliby poinstruowani, aby udać się do laboratorium w celu wykonania 1-godzinnego testu prowokacji 50 g glukozy (GCT) z HbA1C (grupa badawcza) lub tylko z HbA1C (grupa kontrolna). 1-godzinny GCT polega na podaniu doustnie 50 g roztworu glukozy. Uczestnicy nie muszą być na czczo. Po 1 godzinie zostanie pobrana krew żylna wraz z innymi laboratoriami prenatalnymi i zanalizowany zostanie poziom glukozy i HbA1C. Grupa kontrolna nie otrzyma 1-godzinnego GCT, a jedynie poziom HbA1C podczas rutynowych prenatalnych badań laboratoryjnych. Lekarze z UIC rutynowo zlecają oznaczenie HbA1C jako standard opieki nad otyłymi kobietami w ciąży we wczesnym okresie ciąży w oparciu o zalecenia ACOG.
      • W ramach standardowej opieki klinicznej, jeśli pacjentka w ciąży ma dodatni 1-godzinny GCT w dowolnym momencie ciąży (zdefiniowany jako poziom glukozy w osoczu równy 140 mg/dl lub wyższy), powinna otrzymać 3-godzinny test tolerancji glukozy doustnie na 100 g test (OGTT) w późniejszym terminie. W tym teście pacjentom zaleca się unikanie palenia i spożywania alkoholu przez 3 dni poprzedzające datę badania, chociaż w tym okresie mogą oni kontynuować swoją regularną dietę. Pacjent jest poinstruowany, aby pościł przez noc przez 8-10 godzin przed badaniem. Pobiera się 2,5 ml krwi na oznaczenie poziomu glukozy w osoczu na czczo, następnie podaje się pacjentowi doustnie 100 g roztworu glukozy. Następnie pobiera się 2,5 ml próbki krwi po 1, 2 i 3 godzinach. Diagnozę cukrzycy stawia się, jeśli występują dwa lub więcej nieprawidłowych stężeń glukozy w osoczu na podstawie kryteriów Carpentera i Coustana (glukoza w osoczu na czczo > 90 mg/dl, 1 godzina > 180 mg/dl, 2 godziny > 155 mg/dl i 3 godziny > 140 mg/dl) 21. Losowy poziom glukozy w osoczu lub 1-godzinny 50 g GCT > 200 mg/dl będzie również uważany za diagnostyczny dla cukrzycy i nie będzie wymagał 3-godzinnego OGTT.
      • W ramach standardowej opieki klinicznej osoby, u których zdiagnozowano cukrzycę, otrzymywałyby nauczanie dotyczące cukrzycy i byłyby kierowane do dietetyka w celu uzyskania porady żywieniowej. Pacjenci byliby nauczani, jak codziennie monitorować poziom glukozy we krwi w domu i przychodzili 1-2 tygodnie później w celu oceny, gdzie byliby oceniani pod kątem kontroli glikemii. Jeśli wartości glukozy we krwi mieszczą się w normie, pacjent będzie kontynuował jedynie interwencję dietetyczną. Jeśli jednak wartości glukozy we krwi są nieprawidłowe, zostaną podane doustne leki hipoglikemizujące (metformina lub gliburyd) lub insulina według uznania dostawcy. Wszystkie ciężarne pacjentki z cukrzycą przyjmujące leki są zwykle leczone w klinice położniczej wysokiego ryzyka w UIC.
      • Te z grupy badanej, które uzyskały negatywny wynik 1-godzinnego GCT i 3-godzinnego OGTT, oraz uczestniczki z grupy kontrolnej będą rutynowo obserwowane zgodnie z ich stanem medycznym i/lub innymi schorzeniami położniczymi. W wieku 24-28 tygodni zostaną poddane 1-godzinnemu GCT, a te, które uzyskają pozytywny wynik testu, zostaną również poddane 3-godzinnemu OGTT w oparciu o aktualne zalecenia ACOG. Jeśli zostanie u nich zdiagnozowana cukrzyca, otrzymają takie same standardowe interwencje lub leczenie, jakie będą konieczne.

Uwaga: ci pacjenci z grupy wczesnych badań przesiewowych, którzy mają ujemny GCT lub OGTT podczas wizyty prenatalnej < 20 tygodni, nie zostaną obciążeni kosztami GCT podczas wizyty w 24-28 tygodniu.

• W ramach standardowej opieki klinicznej uczestniczki będą objęte opieką aż do porodu w sposób odpowiedni do ich stanu klinicznego lub innego stanu medycznego i położniczego. Dane byłyby zbierane za pomocą kwestionariusza, a także z elektronicznej dokumentacji medycznej uczestników. Dodatkowo, rejestry noworodków uczestnika zostaną przejrzane w celu zebrania wyników noworodków.
• Kwestionariusz zostanie wykorzystany do zebrania danych wyjściowych, takich jak numer dokumentacji medycznej, wiek matki, rasa / pochodzenie etniczne, poziom wykształcenia, status zatrudnienia, charakter pracy, BMI, ciąża, rodność, historia społeczna i rodzinna, historia położnicza, historia medyczna i chirurgiczna i leki.