Randomização de triagem precoce de diabetes entre mulheres grávidas obesas. (REDSOAP)

Como parte das alterações fisiológicas normais da gravidez, ocorre aumento da resistência à insulina, o que causa desregulação da homeostase da glicose materna. A obesidade, que é o índice de massa corporal maior ou igual a 30 kg/m2, também está associada ao comprometimento do metabolismo da glicose. Mulheres com maior índice de massa corporal (IMC) geralmente têm maior risco de desenvolver diabetes mellitus gestacional (DMG) do que mulheres com IMC normal. O Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda a triagem precoce para diabetes mellitus gestacional em certas categorias de pacientes com fatores de risco mais elevados, que incluem história médica prévia de diabetes mellitus gestacional, metabolismo da glicose prejudicado conhecido e obesidade.

No entanto, muitos médicos não cumprem essa recomendação do ACOG. Uma das razões para a baixa adesão é que ela foi baseada na opinião e consenso de especialistas, que é evidência de nível III. Não houve nenhum estudo robusto para determinar a importância clínica de rastrear mulheres obesas precocemente versus rastreá-las ao mesmo tempo, como todas as mulheres grávidas de 24 a 28 semanas.

As justificativas para a recomendação de rastreamento precoce do diabetes são:

1. Isso ajudará a diagnosticar DM tipo 2 pré-existente não reconhecido antes da gravidez. O DM tipo 2 pré-gestacional descontrolado no primeiro trimestre demonstrou ter os mesmos efeitos adversos maternos e perinatais que o DM tipo 1.
2. Ele ajudará a detectar mulheres com metabolismo de glicose prejudicado, nas quais intervenções precoces podem prevenir o desenvolvimento de DMG mais tarde na gravidez e suas complicações associadas.
3. O tratamento do diabetes tipo 2 no primeiro trimestre minimizará os resultados maternos e perinatais adversos, como malformação congênita, hipertensão ou pré-eclâmpsia, frequentemente associados ao diabetes mal controlado.

No entanto, atualmente não há evidências fortes para apoiar que a triagem precoce de DMG em gestantes obesas seja custo-efetiva ou benéfica na redução de resultados adversos maternos e perinatais, apesar de sua recomendação por muitas sociedades profissionais.

Objetivos deste estudo:

1. Objetivos primários:

   1. Comparar a taxa de neonatos grandes para a idade gestacional (> percentil 90) ou macrossomia (> 4.000gm de peso ao nascer) entre os dois grupos: o grupo de estudo e o grupo controle.
   2. Comparar a taxa de neonatos grandes para a idade gestacional (> percentil 90) ou macrossomia (> 4.000 g) entre participantes com diabetes diagnosticado na triagem precoce e aqueles com diabetes gestacional verdadeiro diagnosticado entre 24 e 28 semanas. Aqueles com DMG verdadeiro são aqueles que testam negativo durante a triagem inicial, mas tornam-se positivos entre 24 e 28 semanas de gestação.

2. Objetivos secundários:

   1. Comparar os resultados da gravidez entre o grupo de triagem precoce e o grupo controle. Os resultados maternos incluirão o desenvolvimento de pré-eclâmpsia, hipertensão induzida pela gravidez, ganho de peso materno durante a gravidez e lacerações perineais de 3º ou 4º grau. Os resultados perinatais incluirão taxa de aborto espontâneo, parto prematuro, restrição de crescimento intra-uterino, morte fetal intra-uterina e complicações metabólicas neonatais (hipoglicemia, hipocalcemia ou hiperbilirrubinemia).
   2. Comparar os resultados da gravidez entre o diabetes diagnosticado na triagem precoce e o diabetes gestacional verdadeiro diagnosticado entre 24 e 28 semanas.
   3. Descrever as características dos participantes em cada grupo, incluindo comorbidades médicas e complicações obstétricas.
   4. Determinar o controle glicêmico pela medição de HbA1C no momento do diagnóstico de diabetes e a termo, antes do parto.
   5. Comparar complicações neonatais compostas entre os dois grupos, como admissão na UTIN, duração da internação na UTIN, síndrome do desconforto respiratório, sepse neonatal, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e morte neonatal.
   6. Determinar a sensibilidade e a especificidade do rastreamento precoce do diabetes nas classes de obesidade de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS).

   7. Análise de custo do rastreamento precoce de diabetes em gestantes obesas. A duração deste estudo será de aproximadamente 2 anos; gestantes obesas serão matriculadas de setembro de 2016 a agosto de 2017, e serão acompanhadas até o final da gestação.

      • Este será um estudo randomizado controlado de dois grupos de mulheres grávidas obesas. O grupo de estudo receberá triagem precoce de diabetes (um GCT) durante sua primeira visita clínica pré-natal ou uma visita subsequente com menos de 20 semanas de gestação. O grupo de controle será rastreado entre 24 e 28 semanas de gestação, que é o momento em que todas as gestantes de baixo risco são rastreadas.
      • O estudo será realizado no Centro de Saúde da Mulher e no centro de saúde Mile Square do Hospital e Sistema de Ciências da Saúde da Universidade de Illinois (UI Health). O médico, parteira ou recrutadores treinados recrutarão participantes desses dois locais se atenderem aos critérios de elegibilidade.
      • Os participantes elegíveis serão abordados e aconselhados sobre a natureza do estudo. Se eles estiverem dispostos a participar, o consentimento informado será obtido deles e um questionário para obter informações clínicas vitais será aplicado. A partir daí, seriam orientados a ir ao laboratório para realizar o teste de provocação com glicose (GCT) de 1 hora e 50 g com HbA1C (grupo de estudo) ou apenas HbA1C (grupo controle). O TCG de 1 hora envolve a administração de 50g de solução de glicose por via oral. Os participantes não precisam estar em jejum. Após 1 hora, o sangue venoso será coletado juntamente com outros exames pré-natais, e o nível de glicose e HbA1C serão analisados. O grupo de controle não receberá o GCT de 1 hora, mas apenas medirá o nível de HbA1C durante os exames laboratoriais pré-natais de rotina. Os médicos da UIC solicitam rotineiramente o teste de HbA1C como padrão de atendimento para gestantes obesas no início da gestação com base na recomendação do ACOG.
      • Como parte do tratamento clínico padrão, se uma paciente grávida tiver um GCT positivo de 1 hora em qualquer momento de sua gravidez (definido pelo nível de glicose plasmática de 140 mg/dl ou superior), ela deve receber tolerância à glicose oral de 100 g por 3 horas teste (OGTT) em uma data posterior. Neste teste, os pacientes são aconselhados a evitar fumar ou álcool nos 3 dias anteriores à data do teste, embora possam continuar com sua dieta regular durante esse período. O paciente é instruído a jejuar durante a noite por 8 a 10 horas antes do teste. Uma amostra de sangue de 2,5 ml é coletada para o nível de glicose plasmática em jejum e, em seguida, uma solução de glicose de 100 g é administrada oralmente ao paciente. Uma amostra de sangue de 2,5 ml é então coletada em 1, 2 e 3 horas. Um diagnóstico de diabetes mellitus é feito se houver dois ou mais valores anormais de glicose plasmática usando os critérios de Carpenter e Coustan (glicemia de jejum > 90 mg/dl, 1 hora > 180 mg/dl, 2 horas > 155 mg/dl e 3 horas > 140 mg/dl) 21. Uma glicemia plasmática aleatória ou 50 g GCT de 1 hora > 200 mg/dl também será considerada como diagnóstico de diabetes mellitus e não exigirá o OGTT de 3 horas.
      • Como parte do atendimento clínico padrão, aqueles diagnosticados com DM receberiam ensino sobre diabetes e seriam encaminhados a um nutricionista para aconselhamento nutricional. Os pacientes seriam ensinados sobre como monitorar a glicemia diariamente em casa e voltar 1 a 2 semanas depois para avaliação, onde seriam avaliados quanto ao controle glicêmico. Se os valores de glicose no sangue estiverem dentro da faixa normal, o paciente deve continuar apenas com a intervenção dietética. No entanto, se os valores de glicose no sangue forem anormais, eles receberão medicamentos hipoglicemiantes orais (metformina ou gliburida) ou insulina, de acordo com o critério do médico. Todas as pacientes diabéticas grávidas em uso de medicamentos geralmente são tratadas na clínica obstétrica de alto risco da UIC.
      • Aqueles no grupo de estudo que testarem negativo para o GCT de 1 hora e OGTT de 3 horas, e os participantes do grupo de controle serão acompanhados rotineiramente de acordo com suas condições médicas e/ou obstétricas. Com 24 a 28 semanas, eles serão submetidos a um GCT de 1 hora e aqueles com teste positivo também terão o OGTT de 3 horas com base na recomendação atual do ACOG. Se forem diagnosticados com diabetes, eles receberão as mesmas intervenções ou tratamentos padrão de atendimento, conforme necessário.

Observação: os pacientes no grupo de triagem precoce que tiverem um GCT ou OGTT negativo na consulta pré-natal < 20 semanas não serão cobrados pelo GCT na visita de 24 a 28 semanas.

• Como parte do atendimento clínico padrão, as participantes serão acompanhadas até o parto de maneira adequada às suas condições clínicas ou outras condições médicas e obstétricas. Os dados seriam coletados por meio do questionário aplicado e também dos prontuários eletrônicos dos participantes. Além disso, os registros dos recém-nascidos do participante serão revisados ​​para coletar os resultados neonatais.
• O questionário será usado para coletar dados de linha de base, como número do prontuário, idade materna, raça/etnia, nível educacional, situação profissional, natureza do trabalho, IMC, gravidez, paridade, história social e familiar, história obstétrica, história médica e cirúrgica , e medicamentos.