Randomisering av tidig diabetesscreening bland feta gravida kvinnor. (REDSOAP)

Som en del av normala fysiologiska förändringar av graviditeten finns en ökad insulinresistens, vilket orsakar dysreglering av moderns glukoshomeostas. Fetma, som är kroppsmassaindex större eller lika med 30 kg/m2, är också associerat med försämrad glukosmetabolism. Kvinnor med högre kroppsmassaindex (BMI) har vanligtvis högre risk att utveckla graviditetsdiabetes mellitus (GDM) än normala BMI-kvinnor. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rekommenderar tidig screening för graviditetsdiabetes mellitus hos vissa kategorier av patienter med högre riskfaktorer, vilket inkluderar tidigare medicinsk historia av graviditetsdiabetes mellitus, känd försämrad glukosmetabolism och fetma.

Det finns dock dålig efterlevnad av denna ACOG-rekommendation av många läkare. En av anledningarna till den dåliga efterlevnaden är att den baserades på expertutlåtanden och konsensus, vilket är nivå III-bevis. Det har inte gjorts någon robust studie för att fastställa den kliniska betydelsen av att screena överviktiga kvinnor tidigt jämfört med att screena dem samtidigt som alla gravida kvinnor vid 24 - 28 veckor.

Skälen för rekommendationer för tidig diabetesscreening är:

1. Det kommer att hjälpa till att diagnostisera redan existerande typ 2 DM som inte kändes igen före graviditeten. Okontrollerad pregestationell typ 2 DM i första trimestern har visat sig ha samma maternala och perinatala biverkningar som typ 1 DM.
2. Det kommer att hjälpa till att upptäcka kvinnor med nedsatt glukosmetabolism, där tidiga insatser kan förhindra utvecklingen av GDM senare under graviditeten och dess associerade komplikationer.
3. Behandling av typ 2-diabetes under den första trimestern kommer att minimera negativa maternala och perinatala resultat såsom medfödd missbildning, högt blodtryck eller havandeskapsförgiftning som ofta är förknippad med dåligt kontrollerad diabetes.

Men det finns för närvarande inga starka bevis som stödjer att tidig GDM-screening hos gravida kvinnor med fetma är kostnadseffektiv eller fördelaktig för att minska mödra- och perinatala negativa resultat, trots dess rekommendation från många professionella föreningar.

Mål för denna studie:

1. Primära mål:

   1. För att jämföra frekvensen av neonatal stora för graviditetsålder (> 90 percentil) eller makrosomi (> 4000g födelsevikt) mellan de två grupperna: Studiegruppen och kontrollgruppen.
   2. Att jämföra frekvensen av neonatal stora för graviditetsålder (> 90 percentil) eller makrosomi (> 4000gm) mellan deltagare med diabetes diagnostiserad vid tidig screening och de med sann graviditetsdiabetes diagnostiserad vid 24 - 28 veckor. De med sann GDM är de som testar negativt under tidig screening men blir positiva vid 24 - 28 veckors graviditet.

2. Sekundära mål:

   1. Att jämföra graviditetsutfall mellan den tidiga screeningsgruppen och kontrollgruppen. Mödrans resultat kommer att inkludera utvecklingen av havandeskapsförgiftning, graviditetsinducerad hypertoni, moderns viktökning under graviditeten och 3:e eller 4:e gradens perineala lacerationer. Perinatala resultat kommer att inkludera frekvens av missfall, för tidig förlossning, intrauterin tillväxtrestriktion, intrauterin fosterdöd och neonatala metabola komplikationer (hypoglykemi, hypokalcemi eller hyperbilirubinemi).
   2. Att jämföra graviditetsresultat mellan diabetes diagnostiserad vid tidig screening och sann graviditetsdiabetes diagnostiserad vid 24-28 veckor.
   3. Att beskriva egenskaper hos deltagarna i varje grupp inklusive medicinska komorbiditeter och obstetriska komplikationer.
   4. För att fastställa glykemisk kontroll genom mätning av HbA1C vid tidpunkten för diagnos av diabetes och vid termin, före förlossning.
   5. Att jämföra sammansatta neonatala komplikationer mellan de två grupperna, såsom inläggning på intensivvårdsavdelning, varaktighet av vistelse på intensivvårdsavdelning, andnödssyndrom, neonatal sepsis, nekrotiserande enterokolit, intraventrikulär blödning och neonatal död.
   6. Att bestämma känslighet och specificitet för tidig diabetesscreening över fetmaklasserna enligt klassificeringen av världshälsoorganisationen (WHO).

   7. Kostnadsanalys av tidig diabetesscreening bland feta gravida kvinnor. Varaktigheten av denna studie kommer att vara cirka 2 år; överviktiga gravida kvinnor kommer att registreras från september 2016 till augusti 2017, och de kommer att följas till slutet av graviditeten.

      • Detta kommer att vara en randomiserad kontrollerad studie av två grupper av feta gravida kvinnor. Studiegruppen kommer att få tidig diabetesscreening (en GCT) under deras första prenatalklinikbesök eller ett efterföljande besök vid mindre än 20 veckors graviditet. Kontrollgruppen kommer att screenas vid 24 - 28 veckors graviditet, vilket är den tidpunkt då alla gravida kvinnor med låg risk screenas.
      • Studien kommer att utföras i Center for Women's Health och Mile Square hälsocenter vid University of Illinois Hospital and Health Science System (UI Health). Den tillhandahållande läkaren, barnmorskan eller utbildade rekryterare kommer att rekrytera deltagare från dessa två platser om de uppfyller behörighetskriterierna.
      • Berättigade deltagare kommer att kontaktas och rådfrågas om studiens karaktär. Om de är villiga att delta skulle informerat samtycke erhållas från dem och ett frågeformulär för att få viktig klinisk information skulle administreras. Därefter skulle de instrueras att gå till laboratoriet för att utföra 1 timmes 50 g glukostest (GCT) med HbA1C (studiegrupp) eller endast HbA1C (kontrollgrupp). 1-timmes GCT innebär administrering av 50 g glukoslösning genom munnen. Deltagarna behöver inte vara fastande. Efter 1 timme kommer venöst blod att tas tillsammans med andra prenatala laboratorier, och glukosnivån och HbA1C skulle analyseras. Kontrollgruppen kommer inte att ges 1-timmes GCT utan endast utföra HbA1C-nivån under sina rutinmässiga prenatala laboratorietester. Utövare vid UIC begär rutinmässigt HbA1C-testet som standardvård för feta gravida kvinnor vid tidig graviditet baserat på ACOG-rekommendation.
      • Som en del av vanlig klinisk vård, om en gravid patient har en positiv 1-timmes GCT någon gång under graviditeten (definierad av plasmaglukosnivån på 140 mg/dl eller mer) ska de få en 3-timmars 100 g oral glukostolerans testa (OGTT) vid ett senare tillfälle. I detta test rekommenderas patienterna att undvika rökning eller alkohol under 3 dagar före testdatumet, även om de kan fortsätta med sin vanliga diet under denna period. Patienten instrueras att fasta över natten i 8-10 timmar före testet. Ett 2,5 ml blodprov tas för den fastande plasmaglukosnivån, sedan ges en 100 g glukoslösning till patienten oralt. Ett 2,5 ml blodprov tas sedan vardera efter 1, 2 och 3 timmar. En diagnos av diabetes mellitus ställs om det finns två eller flera onormala plasmaglukosvärden med hjälp av Carpenter och Coustan-kriterierna (fastande plasmaglukos > 90 mg/dl, 1 timme > 180 mg/dl, 2 timmar > 155 mg/dl och 3 timmar timmar > 140 mg/dl) 21. En slumpmässig plasmaglukos eller 1 timmes 50 g GCT > 200 mg/dl kommer också att betraktas som diagnostik för diabetes mellitus och kommer inte att kräva 3-timmars OGTT.
      • Som en del av den vanliga kliniska vården skulle de som diagnostiserats med DM få diabetesundervisning och remitteras till en dietist för näringsrådgivning. Patienterna skulle läras om hur man övervakar dagligt blodsocker hemma och kommer tillbaka 1 - 2 veckor senare för utvärdering där de skulle utvärderas för glykemisk kontroll. Om blodsockervärdena ligger inom det normala intervallet, skulle patienten fortsätta med endast dietintervention. Men om blodsockervärdena är onormala, skulle de ges orala hypoglykemiska läkemedel (Metformin eller Glyburide), eller insulin enligt leverantörens gottfinnande. Alla gravida diabetespatienter på mediciner hanteras vanligtvis på högriskmottagningen vid UIC.
      • De i studiegruppen som testar negativt för 1-timmars GCT och 3-timmars OGTT, och deltagarna i kontrollgruppen kommer att följas rutinmässigt enligt deras medicinska och/eller andra obstetriska tillstånd. Vid 24 - 28 veckor kommer de att genomgå en 1-timmes GCT och de som testar positivt kommer också att ha 3-timmars OGTT baserat på nuvarande ACOG-rekommendation. Om de får diagnosen diabetes skulle de få samma standardinsatser eller behandlingar som behövs.

Observera: de patienter i den tidiga screeninggruppen som har en negativ GCT eller OGTT vid prenatalbesöket < 20 veckor kommer inte att debiteras för GCT vid 24-28 veckors besök.

• Som en del av vanlig klinisk vård kommer deltagarna att följas fram till leverans på ett sätt som är lämpligt för deras kliniska eller andra medicinska och obstetriska tillstånd. Data skulle samlas in via det administrerade frågeformuläret och även från deltagarnas elektroniska journaler. Dessutom kommer register över deltagarens nyfödda att granskas för att samla in nyfödda resultat.
• Frågeformuläret kommer att användas för att samla in baslinjedata som journalnummer, moderns ålder, ras/etnicitet, utbildningsnivå, anställningsstatus, jobbets karaktär, BMI, graviditet, paritet, social och familjehistoria, obstetrisk historia, medicinsk och kirurgisk historia och mediciner.