Randomisering av tidlig diabetesscreening blant overvektige gravide kvinner. (REDSOAP)

Som en del av normale fysiologiske endringer i svangerskapet, er det økt insulinresistens, som forårsaker dysregulering av mors glukosehomeostase. Fedme, som er kroppsmasseindeks større eller lik 30 kg/m2, er også assosiert med nedsatt glukosemetabolisme. Kvinner med høyere kroppsmasseindeks (BMI) har vanligvis høyere risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes mellitus (GDM) enn kvinner med normal BMI. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anbefaler tidlig screening for svangerskapsdiabetes mellitus hos visse kategorier av pasienter med høyere risikofaktorer som inkluderer tidligere sykehistorie med svangerskapsdiabetes mellitus, kjent nedsatt glukosemetabolisme og fedme.

Imidlertid er det dårlig etterlevelse av denne ACOG-anbefalingen av mange klinikere. En av grunnene til den dårlige etterlevelsen er at den var basert på ekspertuttalelser og konsensus som er nivå III-bevis. Det har ikke vært noen robust studie for å bestemme den kliniske betydningen av å screene overvektige kvinner tidlig versus å screene dem på samme tid som alle gravide kvinner ved 24-28 uker.

Begrunnelsen for anbefaling for tidlig diabetesscreening er:

1. Det vil hjelpe med å diagnostisere eksisterende type 2 DM som ikke ble gjenkjent før graviditet. Ukontrollert pre-gestasjonell type 2 DM i første trimester har vist seg å ha de samme maternelle og perinatale bivirkningene som type 1 DM.
2. Det vil bidra til å oppdage kvinner med nedsatt glukosemetabolisme, der tidlige intervensjoner kan forhindre utvikling av GDM senere i svangerskapet og tilhørende komplikasjoner.
3. Behandling av type 2-diabetes i første trimester vil minimere uønskede maternelle og perinatale utfall som medfødt misdannelse, hypertensjon eller svangerskapsforgiftning ofte assosiert med dårlig kontrollert diabetes.

Imidlertid er det foreløpig ingen sterke bevis som støtter at tidlig GDM-screening hos overvektige gravide kvinner er kostnadseffektivt eller gunstig for å redusere mødrenes og perinatale uønskede utfall til tross for anbefalingen fra mange profesjonelle foreninger.

Mål med denne studien:

1. Primære mål:

   1. For å sammenligne frekvensen av nyfødte store for svangerskapsalder (> 90 persentil) eller makrosomi (> 4000 g fødselsvekt) mellom de to gruppene: Studiegruppen og kontrollgruppen.
   2. For å sammenligne frekvensen av nyfødte store for svangerskapsalder (> 90 persentil) eller makrosomi (> 4000 g) mellom deltakere med diabetes diagnostisert ved tidlig screening og de med ekte svangerskapsdiabetes diagnostisert ved 24-28 uker. De med ekte GDM er de som tester negativt under tidlig screening, men blir positive ved 24 - 28 ukers svangerskap.

2. Sekundære mål:

   1. For å sammenligne graviditetsutfall mellom tidlig screeningsgruppen og kontrollgruppen. Mors utfall vil inkludere utvikling av svangerskapsforgiftning, svangerskapsindusert hypertensjon, mors vektøkning under svangerskapet, og 3. eller 4. grads perineale rifter. Perinatale utfall vil inkludere rate av spontanabort, prematur fødsel, intrauterin vekstbegrensning, intrauterin fosterdød og neonatale metabolske komplikasjoner (hypoglykemi, hypokalsemi eller hyperbilirubinemi).
   2. For å sammenligne graviditetsutfall mellom diabetes diagnostisert ved tidlig screening og ekte svangerskapsdiabetes diagnostisert ved 24-28 uker.
   3. For å beskrive kjennetegn ved deltakere i hver gruppe, inkludert medisinske komorbiditeter og obstetriske komplikasjoner.
   4. For å bestemme glykemisk kontroll ved måling av HbA1C på tidspunktet for diagnose av diabetes og ved termin, før fødsel.
   5. For å sammenligne sammensatte neonatale komplikasjoner mellom de to gruppene, slik som innleggelse på NICU, varighet av NICU-opphold, respiratory distress syndrome, neonatal sepsis, nekrotiserende enterokolitt, intraventrikulær blødning og neonatal død.
   6. For å bestemme sensitiviteten og spesifisiteten til tidlig diabetesscreening på tvers av fedmeklassene i henhold til klassifiseringen av verdens helseorganisasjon (WHO).

   7. Kostnadsanalyse av tidlig diabetesscreening blant overvektige gravide. Varigheten av denne studien vil være ca. 2 år; overvektige gravide vil bli registrert fra september 2016 til august 2017, og de vil bli fulgt til slutten av svangerskapet.

      • Dette vil være en randomisert kontrollert studie av to grupper av overvektige gravide. Studiegruppen vil motta tidlig diabetesscreening (en GCT) under deres første prenatale klinikkbesøk eller et påfølgende besøk ved mindre enn 20 ukers svangerskap. Kontrollgruppen vil bli screenet ved 24 - 28 svangerskapsuke, som er tidspunktet for alle lavrisiko gravide kvinner.
      • Studien vil bli utført i Center for Women's Health og Mile Square helsesenter ved University of Illinois Hospital and Health Science System (UI Health). Legen, jordmoren eller trente rekrutterere vil rekruttere deltakere fra disse to nettstedene hvis de oppfyller kvalifikasjonskriteriene.
      • Kvalifiserte deltakere vil bli kontaktet og veiledet om studiens art. Hvis de er villige til å delta, vil informert samtykke bli innhentet fra dem og et spørreskjema for å innhente viktig klinisk informasjon vil bli administrert. Deretter ville de bli bedt om å gå til laboratoriet for å utføre 1 time 50 g glukoseutfordringstest (GCT) med HbA1C (studiegruppe) eller kun HbA1C (kontrollgruppe). 1-times GCT innebærer administrering av 50 g glukoseløsning gjennom munnen. Deltakerne trenger ikke å faste. Etter 1 time vil venøst ​​blod bli tappet sammen med andre prenatale laboratorier, og glukosenivå og HbA1C vil bli analysert. Kontrollgruppen vil ikke få 1-timers GCT, men kun utføre HbA1C-nivå under sine rutinemessige prenatale laboratorietester. Utøvere ved UIC ber rutinemessig om HbA1C-testen som standardbehandling for overvektige gravide kvinner ved tidlig svangerskap basert på ACOG-anbefaling.
      • Som en del av standard klinisk behandling, hvis en gravid pasient har en positiv 1-times GCT på noe tidspunkt i svangerskapet (definert ved plasmaglukosenivå på 140 mg/dl eller høyere), skal de motta en 3-timers 100 g oral glukosetoleranse test (OGTT) på et senere tidspunkt. I denne testen anbefales pasientene å unngå røyking eller alkohol i 3 dager før testdatoen, selv om de kan fortsette med sitt vanlige kosthold i denne perioden. Pasienten instrueres om å faste over natten i 8-10 timer før testen. En 2,5 ml blodprøve tas for fastende plasmaglukosenivå, deretter gis en 100 g glukoseløsning til pasienten oralt. En 2,5 ml blodprøve tas deretter hver etter 1, 2 og 3 timer. En diagnose av diabetes mellitus stilles hvis det er to eller flere unormale plasmaglukoseverdier ved å bruke Carpenter og Coustan-kriteriene (fastende plasmaglukose > 90 mg/dl, 1 time > 180 mg/dl, 2 timer > 155 mg/dl og 3 timer > 140 mg/dl) 21. En tilfeldig plasmaglukose eller 1-times 50 g GCT> 200 mg/dl vil også bli vurdert som diagnostisk diabetes mellitus og vil ikke kreve 3-timers OGTT.
      • Som en del av standard klinisk behandling, ville de som ble diagnostisert med DM motta diabetikerundervisning og vil bli henvist til en ernæringsfysiolog for ernæringsrådgivning. Pasienter vil bli undervist i hvordan de skal overvåke daglig blodsukker hjemme og komme tilbake 1 - 2 uker senere for evaluering hvor de vil bli evaluert for glykemisk kontroll. Hvis blodsukkerverdiene er innenfor normalområdet, vil pasienten fortsette med kun diettintervensjon. Men hvis blodsukkerverdiene er unormale, vil de bli gitt orale hypoglykemiske legemidler (Metformin eller Glyburide), eller insulin i henhold til leverandørens skjønn. Alle gravide diabetespasienter på medisiner behandles vanligvis i høyrisiko OB-klinikken ved UIC.
      • De i studiegruppen som tester negativt til 1-timers GCT og 3-timers OGTT, og deltakerne i kontrollgruppen vil bli fulgt rutinemessig i henhold til deres medisinske og/eller andre obstetriske tilstander. Ved 24 - 28 uker vil de gjennomgå en 1-times GCT, og de som tester positive vil også ha 3-timers OGTT basert på gjeldende ACOG-anbefaling. Hvis de blir diagnostisert med diabetes, vil de få de samme standard-of-care intervensjoner eller behandlinger som er nødvendig.

Merk: de pasientene i den tidlige screeningsgruppen som har negativ GCT eller OGTT ved < 20 ukers prenatale besøk, vil ikke bli belastet for GCT ved 24-28 ukers besøk.

• Som en del av standard klinisk behandling, vil deltakerne bli fulgt frem til fødselen på en måte som passer til deres kliniske eller andre medisinske og obstetriske tilstander. Data vil bli samlet inn via det administrerte spørreskjemaet og også fra deltakernes elektroniske journaler. I tillegg vil registreringen av deltakerens nyfødte bli gjennomgått for å samle nyfødte utfall.
• Spørreskjemaet vil bli brukt til å samle inn grunnleggende data som journalnummer, mors alder, rase/etnisitet, utdanningsnivå, sysselsettingsstatus, jobbens art, BMI, graviditet, paritet, sosial og familiehistorie, obstetrisk historie, medisinsk og kirurgisk historie , og medisiner.