Randomisatie van vroege diabetesscreening bij zwaarlijvige zwangere vrouwen. (REDSOAP)

Als onderdeel van normale fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap, is er een verhoogde insulineresistentie, die ontregeling van de maternale glucosehomeostase veroorzaakt. Obesitas, een body mass index groter dan of gelijk aan 30 kg/m2, wordt ook in verband gebracht met een verstoord glucosemetabolisme. Vrouwen met een hogere body mass index (BMI) hebben gewoonlijk een hoger risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) dan vrouwen met een normale BMI. Het Amerikaanse congres van verloskundigen en gynaecologen (ACOG) beveelt vroege screening op zwangerschapsdiabetes mellitus aan bij bepaalde categorieën patiënten met hogere risicofactoren, waaronder een medische voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, een bekend gestoord glucosemetabolisme en obesitas.

Veel clinici volgen deze ACOG-aanbeveling echter slecht op. Een van de redenen voor de slechte naleving is dat het gebaseerd was op de mening van deskundigen en consensus, wat niveau III-bewijs is. Er is geen robuuste studie geweest om het klinische belang te bepalen van het vroegtijdig screenen van zwaarlijvige vrouwen versus het gelijktijdig screenen van hen zoals elke zwangere vrouw na 24 - 28 weken.

De motiveringen voor aanbeveling voor vroege diabetesscreening zijn:

1. Het zal helpen bij het diagnosticeren van reeds bestaand type 2 DM dat voorafgaand aan de zwangerschap niet werd herkend. Het is aangetoond dat ongecontroleerde pre-zwangerschaps DM van type 2 in het eerste trimester dezelfde maternale en perinatale nadelige effecten heeft als DM van type 1.
2. Het zal helpen bij het opsporen van vrouwen met een verstoord glucosemetabolisme, waarbij vroege interventies de ontwikkeling van GDM later in de zwangerschap en de bijbehorende complicaties kunnen voorkomen.
3. Behandeling van diabetes type 2 in het eerste trimester minimaliseert nadelige maternale en perinatale uitkomsten, zoals aangeboren misvormingen, hypertensie of pre-eclampsie, vaak geassocieerd met slecht gecontroleerde diabetes.

Er is momenteel echter geen sterk bewijs dat vroege GDM-screening bij zwaarlijvige zwangere vrouwen kosteneffectief is of gunstig is bij het verminderen van maternale en perinatale nadelige uitkomsten, ondanks de aanbeveling door veel professionele verenigingen.

Doelstellingen van deze studie:

1. Primaire doelen:

   1. Om het percentage neonatale grootheid voor zwangerschapsduur (> 90 percentiel) of macrosomie (> 4000 g geboortegewicht) tussen de twee groepen te vergelijken: de studiegroep en de controlegroep.
   2. Om het percentage neonatale grootheid voor zwangerschapsduur (> 90 percentiel) of macrosomie (> 4000 gm) te vergelijken tussen deelnemers met diabetes gediagnosticeerd bij vroege screening en degenen met echte zwangerschapsdiabetes gediagnosticeerd na 24 - 28 weken. Degenen met echte GDM zijn degenen die negatief testen tijdens de vroege screening, maar positief worden na 24 - 28 weken zwangerschap.

2. Secundaire doelstellingen:

   1. Zwangerschapsuitkomsten vergelijken tussen de vroege screeningsgroep en de controlegroep. Maternale uitkomsten omvatten de ontwikkeling van pre-eclampsie, door zwangerschap veroorzaakte hypertensie, gewichtstoename van de moeder tijdens de zwangerschap en 3e of 4e graads perineale snijwonden. Perinatale uitkomsten zijn onder meer het aantal miskramen, vroeggeboorte, intra-uteriene groeirestrictie, intra-uteriene foetale dood en neonatale metabole complicaties (hypoglykemie, hypocalciëmie of hyperbilirubinemie).
   2. Zwangerschapsuitkomsten vergelijken tussen diabetes gediagnosticeerd bij vroege screening en echte zwangerschapsdiabetes gediagnosticeerd na 24 - 28 weken.
   3. Kenmerken van deelnemers in elke groep beschrijven, inclusief medische comorbiditeit en verloskundige complicaties.
   4. Om de glykemische controle te bepalen door meting van HbA1C op het moment van diagnose van diabetes en op termijn, voorafgaand aan de bevalling.
   5. Om samengestelde neonatale complicaties tussen de twee groepen te vergelijken, zoals NICU-opname, duur van NICU-verblijf, respiratory distress syndrome, neonatale sepsis, necrotiserende enterocolitis, intraventriculaire bloeding en neonatale dood.
   6. Om de sensitiviteit en specificiteit van vroege diabetesscreening te bepalen in de zwaarlijvigheidsklassen volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

   7. Kostenanalyse van vroege diabetesscreening bij zwaarlijvige zwangere vrouwen. De duur van deze studie zal ongeveer 2 jaar zijn; zwaarlijvige zwangere vrouwen zullen worden ingeschreven van september 2016 tot augustus 2017 en zullen worden gevolgd tot het einde van hun zwangerschap.

      • Dit wordt een gerandomiseerde gecontroleerde studie van twee groepen zwaarlijvige zwangere vrouwen. De onderzoeksgroep krijgt een vroege diabetesscreening (een GCT) tijdens hun eerste bezoek aan de prenatale kliniek of een volgend bezoek bij minder dan 20 weken zwangerschap. De controlegroep wordt gescreend bij een zwangerschapsduur van 24 - 28 weken, de tijd dat alle zwangere vrouwen met een laag risico worden gescreend.
      • De studie zal worden uitgevoerd in het Center for Women's Health en Mile Square gezondheidscentrum van het University of Illinois Hospital and Health Science System (UI Health). De verstrekkende arts, vroedvrouw of opgeleide rekruteerders zullen deelnemers van deze twee sites rekruteren als ze aan de geschiktheidscriteria voldoen.
      • In aanmerking komende deelnemers zullen worden benaderd en geadviseerd over de aard van het onderzoek. Als ze bereid zijn om deel te nemen, zou geïnformeerde toestemming van hen worden verkregen en zou een vragenlijst worden afgenomen om vitale klinische informatie te verkrijgen. Daarna zouden ze de instructie krijgen om naar het laboratorium te gaan om een ​​1 uur durende 50 g glucoseprovocatietest (GCT) uit te voeren met HbA1C (studiegroep) of alleen HbA1C (controlegroep). De GCT van 1 uur omvat de toediening van 50 g glucose-oplossing via de mond. Deelnemers hoeven niet te vasten. Na 1 uur wordt samen met andere prenatale laboratoria veneus bloed afgenomen en worden het glucosegehalte en HbA1C geanalyseerd. De controlegroep krijgt niet de GCT van 1 uur, maar voert alleen het HbA1C-niveau uit tijdens hun routinematige prenatale laboratoriumtests. Beoefenaars bij UIC vragen routinematig om de HbA1C-test als standaardzorg voor zwaarlijvige zwangere vrouwen in de vroege zwangerschap op basis van ACOG-aanbeveling.
      • Als onderdeel van standaard klinische zorg, als een zwangere patiënte een positieve GCT van 1 uur heeft op enig moment in haar zwangerschap (gedefinieerd door een plasmaglucosespiegel van 140 mg / dl of hoger), moet ze een orale glucosetolerantie van 3 uur van 100 g krijgen test (OGTT) op een later tijdstip. In deze test wordt de patiënten geadviseerd om gedurende 3 dagen voorafgaand aan de testdatum niet te roken of alcohol te gebruiken, hoewel ze tijdens deze periode hun normale dieet kunnen voortzetten. De patiënt wordt geïnstrueerd om 's nachts 8-10 uur voorafgaand aan de test te vasten. Er wordt een bloedmonster van 2,5 ml afgenomen voor de nuchtere plasmaglucosespiegel, vervolgens wordt een 100 g glucose-oplossing oraal aan de patiënt gegeven. Vervolgens wordt na 1, 2 en 3 uur een bloedmonster van 2,5 ml afgenomen. Een diagnose van diabetes mellitus wordt gesteld als er twee of meer abnormale plasmaglucosewaarden zijn met behulp van de criteria van Carpenter en Coustan (nuchtere plasmaglucose > 90 mg/dl, 1 uur > 180 mg/dl, 2 uur > 155 mg/dl en 3 uur > 140 mg/dl) 21. Een willekeurige plasmaglucose of 1 uur 50 g GCT> 200 mg/dl wordt ook beschouwd als een diagnose van diabetes mellitus en vereist geen 3 uur OGTT.
      • Als onderdeel van de standaard klinische zorg zouden degenen met de diagnose DM diabetische voorlichting krijgen en zouden ze worden doorverwezen naar een diëtist voor voedingsadvies. Patiënten zouden worden geleerd hoe ze de dagelijkse bloedglucose thuis kunnen controleren en 1 - 2 weken later terugkomen voor evaluatie, waar ze zullen worden beoordeeld op glykemische controle. Als de bloedglucosewaarden binnen het normale bereik liggen, zou de patiënt alleen doorgaan met dieetinterventie. Als de bloedglucosewaarden echter abnormaal zijn, zouden ze orale hypoglycemische geneesmiddelen (metformine of gliburide) of insuline krijgen, naar goeddunken van de leverancier. Alle zwangere diabetespatiënten die medicijnen gebruiken, worden meestal behandeld in de hoogrisico-OB-kliniek van de UIC.
      • Degenen in de studiegroep die negatief testen op de GCT van 1 uur en de OGTT van 3 uur, en de deelnemers in de controlegroep zullen routinematig worden gevolgd op basis van hun medische en/of andere verloskundige omstandigheden. Na 24 - 28 weken ondergaan ze een GCT van 1 uur en degenen die positief testen, krijgen ook de OGTT van 3 uur op basis van de huidige ACOG-aanbeveling. Als bij hen diabetes wordt vastgesteld, krijgen ze dezelfde standaardzorginterventies of -behandelingen als nodig is.

Let op: voor patiënten in de vroege screeningsgroep die een negatieve GCT of OGTT hebben bij het prenatale bezoek van < 20 weken, wordt de GCT bij het bezoek van 24-28 weken niet in rekening gebracht.

• Als onderdeel van de standaard klinische zorg worden deelnemers gevolgd tot de bevalling op een manier die past bij hun klinische of andere medische en verloskundige omstandigheden. Gegevens zouden worden verzameld via de afgenomen vragenlijst en ook uit de elektronische medische dossiers van de deelnemers. Bovendien zullen de gegevens van de pasgeborenen van de deelnemer worden beoordeeld om uitkomsten voor pasgeborenen te verzamelen.
• De vragenlijst zal worden gebruikt om basisgegevens te verzamelen, zoals medisch dossiernummer, leeftijd van de moeder, ras / etniciteit, opleidingsniveau, werkstatus, aard van het werk, BMI, zwaarte, pariteit, sociale en familiegeschiedenis, verloskundige geschiedenis, medische en chirurgische geschiedenis , en medicijnen.