Randomisering af tidlig diabetesscreening blandt overvægtige gravide kvinder. (REDSOAP)

Som en del af normale fysiologiske ændringer af graviditeten er der øget insulinresistens, hvilket forårsager dysregulering af maternal glukosehomeostase. Fedme, som er body mass index større eller lig med 30 kg/m2, er også forbundet med nedsat glukosemetabolisme. Kvinder med højere kropsmasseindeks (BMI) har normalt højere risiko for at udvikle svangerskabsdiabetes mellitus (GDM) end normale BMI-kvinder. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anbefaler tidlig screening for svangerskabsdiabetes mellitus hos visse kategorier af patienter med højere risikofaktorer, som inkluderer tidligere sygehistorie med svangerskabsdiabetes mellitus, kendt nedsat glukosemetabolisme og fedme.

Der er dog dårlig overholdelse af denne ACOG-anbefaling hos mange klinikere. En af årsagerne til den dårlige efterlevelse er, at den var baseret på ekspertudtalelse og konsensus, hvilket er niveau III bevis. Der har ikke været nogen robust undersøgelse for at bestemme den kliniske betydning af at screene overvægtige kvinder tidligt i forhold til at screene dem på samme tid som alle gravide kvinder i 24-28 uger.

Begrundelserne for anbefaling af tidlig diabetesscreening er:

1. Det vil hjælpe med at diagnosticere allerede eksisterende type 2 DM, der ikke blev genkendt før graviditeten. Ukontrolleret præ-gestational type 2 DM i første trimester har vist sig at have de samme maternelle og perinatale bivirkninger som type 1 DM.
2. Det vil hjælpe med at opdage kvinder med nedsat glukosemetabolisme, hvor tidlige indgreb kan forhindre udviklingen af ​​GDM senere i graviditeten og de tilhørende komplikationer.
3. Behandling af type 2-diabetes i første trimester vil minimere uønskede maternelle og perinatale udfald såsom medfødt misdannelse, hypertension eller præeklampsi ofte forbundet med dårligt kontrolleret diabetes.

Der er dog i øjeblikket ingen stærk evidens for, at tidlig GDM-screening hos overvægtige gravide kvinder er omkostningseffektiv eller gavnlig til at reducere moderlige og perinatale uønskede resultater på trods af dens anbefaling fra mange professionelle selskaber.

Mål med denne undersøgelse:

1. Primære mål:

   1. For at sammenligne antallet af neonatale store for gestationsalder (> 90 percentil) eller makrosomi (> 4000 gm fødselsvægt) mellem de to grupper: Undersøgelsesgruppen og kontrolgruppen.
   2. At sammenligne antallet af neonatale store for svangerskabsalder (> 90 percentil) eller makrosomi (> 4000 gm) mellem deltagere med diabetes diagnosticeret ved tidlig screening og dem med ægte svangerskabsdiabetes diagnosticeret ved 24-28 uger. Dem med ægte GDM er dem, der tester negativt under tidlig screening, men bliver positive ved 24 - 28 ugers graviditet.

2. Sekundære mål:

   1. At sammenligne graviditetsresultater mellem den tidlige screeningsgruppe og kontrolgruppen. Maternelle resultater vil omfatte udvikling af præeklampsi, graviditetsinduceret hypertension, moderens vægtøgning under graviditeten og 3. eller 4. grads perineale flænger. Perinatale udfald vil omfatte hastigheden af ​​abort, for tidlig fødsel, intra-uterin vækstbegrænsning, intra-uterin fosterdød og neonatale metaboliske komplikationer (hypoglykæmi, hypocalcæmi eller hyperbilirubinæmi).
   2. At sammenligne graviditetsresultater mellem diabetes diagnosticeret ved tidlig screening og ægte svangerskabsdiabetes diagnosticeret ved 24 - 28 uger.
   3. At beskrive karakteristika for deltagere i hver gruppe, herunder medicinske følgesygdomme og obstetriske komplikationer.
   4. For at bestemme glykæmisk kontrol ved måling af HbA1C på tidspunktet for diagnosticering af diabetes og ved termin, før fødslen.
   5. At sammenligne sammensatte neonatale komplikationer mellem de to grupper såsom NICU indlæggelse, varigheden af ​​NICU ophold, respiratory distress syndrome, neonatal sepsis, nekrotiserende enterocolitis, intraventrikulær blødning og neonatal død.
   6. At bestemme følsomheden og specificiteten af ​​tidlig diabetesscreening på tværs af fedmeklasserne i henhold til verdenssundhedsorganisationens (WHO) klassifikation.

   7. Omkostningsanalyse af tidlig diabetesscreening blandt overvægtige gravide. Varigheden af ​​denne undersøgelse vil være cirka 2 år; overvægtige gravide vil blive tilmeldt september 2016 til august 2017, og de vil blive fulgt til slutningen af ​​deres graviditet.

      • Dette vil være et randomiseret kontrolleret forsøg med to grupper af overvægtige gravide kvinder. Studiegruppen vil modtage tidlig diabetesscreening (en GCT) under deres første prænatale klinikbesøg eller et efterfølgende besøg ved mindre end 20 ugers graviditet. Kontrolgruppen vil blive screenet ved 24 - 28 ugers graviditet, hvilket er tidspunktet for alle lavrisiko gravide kvinder.
      • Undersøgelsen vil blive udført i Center for Women's Health og Mile Square sundhedscenter ved University of Illinois Hospital and Health Science System (UI Health). Den leverede læge, jordemoder eller uddannede rekrutterere vil rekruttere deltagere fra disse to steder, hvis de opfylder berettigelseskriterierne.
      • Kvalificerede deltagere vil blive kontaktet og vejledt om undersøgelsens karakter. Hvis de er villige til at deltage, vil der blive indhentet informeret samtykke fra dem, og et spørgeskema for at indhente vital klinisk information vil blive administreret. Derefter ville de blive bedt om at gå til laboratoriet for at udføre 1 time 50 g glukoseudfordringstest (GCT) med HbA1C (undersøgelsesgruppe) eller kun HbA1C (kontrolgruppe). 1-times GCT involverer administration af 50 g glucoseopløsning gennem munden. Deltagerne behøver ikke at være fastende. Efter 1 time vil venøst ​​blod blive udtaget sammen med andre prænatale laboratorier, og glukoseniveau og HbA1C vil blive analyseret. Kontrolgruppen får ikke 1-times GCT, men udfører kun HbA1C-niveau under deres rutineprænatale laboratorietest. Praktiserende læger på UIC anmoder rutinemæssigt om HbA1C-testen som standardbehandling for overvægtige gravide kvinder ved tidlig graviditet baseret på ACOG-anbefaling.
      • Som en del af standard klinisk pleje, hvis en gravid patient har en positiv 1-times GCT på et hvilket som helst tidspunkt i sin graviditet (defineret ved et plasmaglucoseniveau på 140 mg/dl eller mere), skal de modtage en 3-timers 100 g oral glucosetolerance test (OGTT) på et senere tidspunkt. I denne test rådes patienterne til at undgå rygning eller alkohol i 3 dage forud for testdatoen, selvom de kan fortsætte med deres almindelige diæt i denne periode. Patienten instrueres i at faste natten over i 8-10 timer før testen. En 2,5 ml blodprøve udtages for det fastende plasmaglukoseniveau, derefter gives en 100 g glucoseopløsning til patienten oralt. Der udtages derefter en 2,5 ml blodprøve hver efter 1, 2 og 3 timer. En diagnose af diabetes mellitus stilles, hvis der er to eller flere unormale plasmaglucoseværdier ved hjælp af Carpenter og Coustan kriterierne (fastende plasmaglukose > 90 mg/dl, 1 time > 180 mg/dl, 2 timer > 155 mg/dl og 3 timer > 140 mg/dl) 21. En tilfældig plasmaglucose eller 1-times 50 g GCT> 200 mg/dl vil også blive betragtet som diagnostisk diabetes mellitus og vil ikke kræve 3-timers OGTT.
      • Som en del af standard klinisk behandling vil de diagnosticerede med DM modtage diabetikerundervisning og blive henvist til en diætist for ernæringsvejledning. Patienterne ville blive undervist i, hvordan man overvåger dagligt blodsukker derhjemme og vende tilbage 1-2 uger senere til evaluering, hvor de ville blive evalueret for glykæmisk kontrol. Hvis blodsukkerværdierne er inden for normalområdet, vil patienten kun fortsætte med diætintervention. Men hvis blodsukkerværdierne er unormale, vil de få orale hypoglykæmiske lægemidler (Metformin eller Glyburide) eller insulin efter udbyderens skøn. Alle gravide diabetespatienter på medicin behandles normalt i højrisiko-OB-klinikken på UIC.
      • De i undersøgelsesgruppen, der tester negativt for 1-timers GCT og 3-timers OGTT, og deltagerne i kontrolgruppen vil blive fulgt rutinemæssigt i henhold til deres medicinske og/eller andre obstetriske tilstande. Ved 24 - 28 uger vil de gennemgå en 1-times GCT, og de, der tester positive, vil også have 3-timers OGTT baseret på den aktuelle ACOG-anbefaling. Hvis de bliver diagnosticeret med diabetes, vil de modtage de samme standardbehandlinger eller behandlinger efter behov.

Bemærk: de patienter i den tidlige screeningsgruppe, som har en negativ GCT eller OGTT ved det < 20 ugers prænatale besøg, vil ikke blive opkrævet for GCT ved 24-28 ugers besøget.

• Som en del af standard klinisk pleje vil deltagerne blive fulgt indtil fødslen på en måde, der passer til deres kliniske eller andre medicinske og obstetriske tilstande. Data ville blive indsamlet via det administrerede spørgeskema og også fra deltagernes elektroniske journaler. Derudover vil registreringerne af deltagerens nyfødte blive gennemgået for at indsamle nyfødte resultater.
• Spørgeskemaet vil blive brugt til at indsamle basisdata såsom sygejournalnummer, moderens alder, race/etnicitet, uddannelsesniveau, beskæftigelsesstatus, jobkarakter, BMI, graviditet, paritet, social- og familiehistorie, obstetrisk historie, medicinsk og kirurgisk historie og medicin.