Рандомизация раннего скрининга диабета среди беременных с ожирением. (REDSOAP)

Как часть нормальных физиологических изменений во время беременности наблюдается повышенная резистентность к инсулину, что вызывает нарушение регуляции материнского гомеостаза глюкозы. Ожирение, при котором индекс массы тела больше или равен 30 кг/м2, также связано с нарушением метаболизма глюкозы. Женщины с более высоким индексом массы тела (ИМТ) обычно имеют более высокий риск развития гестационного сахарного диабета (ГСД), чем женщины с нормальным ИМТ. Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует проводить ранний скрининг гестационного сахарного диабета у определенных категорий пациенток с более высокими факторами риска, которые включают предшествующую историю болезни гестационного сахарного диабета, известные нарушения метаболизма глюкозы и ожирение.

Однако многие клиницисты плохо соблюдают эту рекомендацию ACOG. Одной из причин неудовлетворительного соблюдения требований является то, что оно было основано на экспертном мнении и консенсусе, что соответствует уровню доказательств III. Не было проведено надежного исследования, чтобы определить клиническую важность раннего скрининга женщин с ожирением по сравнению с скринингом их в то же время, что и у всех беременных женщин, на сроке 24–28 недель.

Основаниями для рекомендации раннего скрининга диабета являются:

1. Это поможет диагностировать ранее существовавший СД 2 типа, не распознанный до беременности. Было показано, что неконтролируемый прегестационный СД 2 типа в первом триместре имеет те же материнские и перинатальные побочные эффекты, что и СД 1 типа.
2. Это поможет выявить женщин с нарушением метаболизма глюкозы, у которых ранние вмешательства могут предотвратить развитие ГСД на более поздних сроках беременности и связанные с ним осложнения.
3. Лечение диабета 2 типа в первом триместре минимизирует неблагоприятные материнские и перинатальные исходы, такие как врожденные пороки развития, артериальная гипертензия или преэклампсия, часто связанные с плохо контролируемым диабетом.

Тем не менее, в настоящее время нет убедительных доказательств того, что ранний скрининг на ГСД у беременных женщин с ожирением экономически эффективен или полезен для снижения материнских и перинатальных неблагоприятных исходов, несмотря на рекомендации многих профессиональных обществ.

Цели этого исследования:

1. Основные цели:

   1. Сравнить частоту новорожденных с большим весом для гестационного возраста (> 90 процентилей) или макросомией (> 4000 г массы тела при рождении) между двумя группами: исследуемая группа и контрольная группа.
   2. Сравнить частоту новорожденных с большим размером для гестационного возраста (> 90 процентилей) или макросомией (> 4000 г) между участниками с диабетом, диагностированным при раннем скрининге, и участниками с истинным гестационным диабетом, диагностированным на сроке 24–28 недель. Те, у кого истинный ГСД, — это те, у кого отрицательный результат теста во время раннего скрининга, но он становится положительным на 24–28 неделе беременности.

2. Второстепенные цели:

   1. Сравнить исходы беременности между группой раннего скрининга и контрольной группой. Исходы для матери будут включать развитие преэклампсии, гипертензии, вызванной беременностью, увеличение веса матери во время беременности и разрывы промежности 3-й или 4-й степени. Перинатальные исходы будут включать частоту выкидышей, преждевременных родов, задержку внутриутробного развития, внутриутробную гибель плода и неонатальные метаболические осложнения (гипогликемию, гипокальциемию или гипербилирубинемию).
   2. Сравнить исходы беременности при диабете, диагностированном при раннем скрининге, и истинном гестационном диабете, диагностированном в сроке 24–28 недель.
   3. Описать характеристики участников в каждой группе, включая сопутствующие заболевания и акушерские осложнения.
   4. Для определения гликемического контроля путем измерения HbA1C во время диагностики диабета и в срок до родов.
   5. Сравнить сложные неонатальные осложнения между двумя группами, такие как госпитализация в отделение интенсивной терапии, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, респираторный дистресс-синдром, неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и неонатальная смерть.
   6. Определить чувствительность и специфичность раннего скрининга диабета по классам ожирения в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

   7. Анализ затрат на ранний скрининг диабета среди беременных с ожирением. Продолжительность этого исследования составит приблизительно 2 года; беременные женщины с ожирением будут включены в исследование с сентября 2016 г. по август 2017 г. и будут находиться под наблюдением до конца беременности.

      • Это будет рандомизированное контролируемое исследование двух групп беременных женщин с ожирением. Исследовательская группа будет проходить ранний скрининг диабета (GCT) во время своего первого визита в пренатальную клинику или при последующем посещении на сроке менее 20 недель беременности. Контрольная группа будет проходить скрининг на 24-28 неделе беременности, когда проходят скрининг все беременные женщины с низким риском.
      • Исследование будет проводиться в Центре женского здоровья и медицинском центре Майл-Сквер больницы и системы здравоохранения Университета Иллинойса (UI Health). Лечащий врач, акушерка или обученные рекрутеры будут набирать участников из этих двух мест, если они соответствуют критериям приемлемости.
      • С подходящими участниками свяжутся и проконсультируют о характере исследования. Если они захотят участвовать, от них будет получено информированное согласие, и будет проведена анкета для получения жизненно важной клинической информации. После этого им будет предложено отправиться в лабораторию для проведения 1-часового теста с нагрузкой 50 г глюкозы (GCT) с HbA1C (исследуемая группа) или только с HbA1C (контрольная группа). 1-часовая GCT включает пероральное введение 50 г раствора глюкозы. Участникам не нужно голодать. Через 1 час будет взята венозная кровь вместе с другими пренатальными лабораториями, и будет проанализирован уровень глюкозы и HbA1C. Контрольной группе не будет даваться 1-часовой GCT, а будет измеряться уровень HbA1C только во время их обычных пренатальных лабораторных тестов. Практики UIC обычно запрашивают тест на HbA1C в качестве стандарта лечения беременных женщин с ожирением на ранних сроках беременности на основании рекомендаций ACOG.
      • В рамках стандартной клинической помощи, если беременная пациентка имеет положительный 1-часовой GCT в любой момент ее беременности (определяемый уровнем глюкозы в плазме 140 мг/дл или выше), она должна получить 3-часовую пероральную толерантность к глюкозе 100 г. тест (ОГТТ) в более поздние сроки. В этом тесте пациентам рекомендуется избегать курения или алкоголя в течение 3 дней, предшествующих дате теста, хотя они могут продолжать свою обычную диету в течение этого периода. Пациента проинструктировали голодать в течение ночи в течение 8-10 часов до теста. Для определения уровня глюкозы в плазме крови натощак берут 2,5 мл крови, затем пациенту дают 100 г раствора глюкозы перорально. Затем через 1, 2 и 3 часа берут образец крови объемом 2,5 мл. Диагноз сахарного диабета ставится при наличии двух или более аномальных значений уровня глюкозы в плазме с использованием критериев Карпентера и Кустена (глюкоза плазмы натощак > 90 мг/дл, 1 час > 180 мг/дл, 2 часа > 155 мг/дл и 3 часа). часов > 140 мг/дл) 21. Случайное определение уровня глюкозы в плазме или 1-часовой 50-граммовый GCT > 200 мг/дл также будет считаться диагностическим признаком сахарного диабета и не потребует 3-часового ПГТТ.
      • В рамках стандартной клинической помощи лица, у которых диагностирован СД, будут обучаться диабету и будут направлены к диетологу для консультации по питанию. Пациентов обучали тому, как контролировать ежедневный уровень глюкозы в крови в домашних условиях, и они возвращались через 1-2 недели для оценки, где их оценивали на гликемический контроль. Если уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы, пациенту следует продолжать только диетическое вмешательство. Однако, если значения уровня глюкозы в крови отклоняются от нормы, им будут назначены пероральные гипогликемические препараты (метформин или глибурид) или инсулин по усмотрению врача. Все беременные пациентки с диабетом, принимающие лекарства, обычно лечатся в акушерской клинике высокого риска UIC.
      • Те в исследовательской группе, которые дают отрицательный результат на 1-часовой GCT и 3-часовой OGTT, и участники в контрольной группе будут наблюдаться в обычном порядке в соответствии с их медицинскими и / или другими акушерскими условиями. В возрасте 24–28 недель они пройдут 1-часовой GCT, а те, у кого будет положительный результат, также получат 3-часовой OGTT на основе текущих рекомендаций ACOG. Если у них диагностирован диабет, они получат те же стандартные вмешательства или лечение, которые необходимы.

Примечание: те пациенты в группе раннего скрининга, у которых отрицательный результат GCT или OGTT при пренатальном посещении < 20 недель, не будут платить за GCT при посещении на 24-28 неделе.

• В рамках стандартной клинической помощи участники будут находиться под наблюдением до родов в соответствии с их клиническими или другими медицинскими и акушерскими условиями. Данные будут собираться с помощью анкеты, а также из электронных медицинских карт участников. Кроме того, записи о новорожденных участниках будут рассмотрены для сбора исходов у новорожденных.
• Анкета будет использоваться для сбора исходных данных, таких как номер медицинской карты, возраст матери, раса / этническая принадлежность, уровень образования, статус занятости, характер работы, ИМТ, вес, паритет, социальный и семейный анамнез, акушерский анамнез, медицинский и хирургический анамнез. , и лекарства.