Rizikové faktory pro pooperační nevolnost, zvracení a pruritus

Úvod Neuraaxiální morfin poskytuje účinnou a dlouhotrvající analgezii po císařském řezu. V současnosti je považována za zlatý standard pooperační bolesti. Je však spojena s problematickými vedlejšími účinky včetně nevolnosti a zvracení, svědění a vzácně respirační deprese.

Pooperační nauzea a zvracení (PONV) se vyskytuje až u 60–80 % rodiček, kterým je podáván neuraxiálně opioid, a hlášená incidence svědění se pohybuje od 30 % do 100 %.

Široká škála farmaceutických a nefarmaceutických činidel se běžně používá v klinické praxi pro léčbu a profylaxi neuroaxiální morfinem indukované pooperační nevolnosti, zvracení a pruritu. Antiemetika, jako je droperidol, dexamethason, metoklopramid a ondansetron, byla studována z hlediska jejich účinnosti v prevenci PONV. Navzdory široké škále těchto dostupných léků je mnoho z nich neúčinných a má vedlejší účinky. Například dexamethason, ačkoli byl prokázán jako účinné antiemetikum u pacientů užívajících epidurální morfin, je neúčinný v monoterapii u pacientů užívajících intratekální morfin. Navíc je spojen se závažným perineálním svěděním. Častými vedlejšími účinky ondansetronu jsou bolest hlavy, návaly horka, závratě a zácpa. Droperidol je spojen s nežádoucími vedlejšími účinky: sedace, hypotenze a extrapyramidové reakce. Je známo, že droperidol i ondansetron prodlužují QTc interval.

I když je svědění po neurálním podání morfinu častým vedlejším účinkem, dosud je k dispozici jen málo účinné léčby. Studie zjistily, že pruritus vyvolaný opioidy je závislý na dávce a doporučují se minimální analgetické dávky opioidů. Bylo použito několik činidel z četných drogových rodin, i když žádná se neprokázala jako zcela účinná. Léčebné léky zahrnují: naloxon, nalbuphin, difenhydramin a droperidol.

Dosud neexistují žádné studie, které by identifikovaly rizikové faktory pro PONV a pruritus po podání nauraxiálního morfinu. Byly učiněny pokusy určit, kteří pacienti jsou po celkové anestezii ohroženi PONV.

Existují anestetické, chirurgické a individuální rizikové faktory jsou spojeny s PONV Studie v této oblasti identifikovaly několik předpovědních rizikových faktorů pro PONV.

Apfel et al vytvořili ověřené zjednodušené skórovací systémy pro hodnocení rizikových faktorů nevolnosti a zvracení po celkové anestezii. Jeho systém zjednodušeného součtu skóre zahrnoval čtyři rizikové faktory: ženské pohlaví, předchozí anamnézu kinetózy nebo PONV, nekouření a užívání pooperačních opioidů.

Pokud není přítomen žádný nebo pouze jeden rizikový faktor, předpokládaná incidence PONV se může pohybovat mezi přibližně 10 % a 21 %, zatímco pokud jsou přítomny alespoň dva rizikové faktory, zvyšuje se na 39 % až 78 %.

Dosavadní výzkum dosud nepřinesl prediktivní model pro neuraxiální morfinem indukovanou nevolnost a zvracení (NMINV). Stejně tak rizikový faktor pro neuraxiální svědění musí být ještě stanoven.

Metody Toto je prospektivní studie jednoho centra, která bude provedena v Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petach Tikva, Izrael, terciární univerzitní nemocnici. Institucionální revizní komise tuto studii schválila.

Všechny ženy podstupující porod císařským řezem ve spinální anestezii s neuraxiálním morfinem budou zařazeny po vyplnění informovaného souhlasu před operací. Ženy podstupují spinální anestezii 10-12 mg těžkého bupivicainu, 20 ug fentanylu a 100 ug morfinu. Fenyleferinová kapka se používá podle uvážení anesteziologa. Pokud tomu tak není, podávají se léčebné dávky efedrinu nebo fenyleferinu podle potřeby krevního tlaku.

Všechny ženy dostávají profylaxi intravenózně dexamenthason 4 mg a profylakticky intravenózní ondansetron 4 mg jako standardní protokol oddělení.

Před operací dostanou ženy dotazník s podrobnostmi o předchozí kinetóze, předchozí anamnéze PONV, zvracení během těhotenství, kouření v anamnéze, svědění v anamnéze, atopii kůže a alergiích. Po operaci budou doplněny podrobnosti o operaci: intraoperační hypotenze, použití fenyleferinu, intraoperační nauzea a zvracení, externalizace dělohy, rozsah adhezí, potřeba uterotonických léků a odhadnuté krvácení.

Rodiče budou vyšetřeni 1 hodinu a 24 pooperačně ošetřujícím anesteziologem, výskyt PONV bude hlášen pomocí tříbodové ordinální škály (0 = žádné, 1 = nauzea, 2 = dávení, 3 = zvracení).

Nevolnost zahrnuje jakýkoli pocit nevolnosti se sklonem ke zvracení. Zvracení zahrnuje jakýkoli zpětný pohyb žaludku a jícnu bez zvracení, včetně pokusu o zvracení.

Zvracení je definováno jako nedobrovolné, násilné vypuzení žaludečního obsahu ústy a někdy i nosem.

K měření celkové přítomnosti a závažnosti svědění bude použito VNRS (vas numerical rating score) (od 0-10 0 = žádné svědění, 10 = nejhorší možné svědění).

Jakýkoli závažný výskyt VNRS definovaný výše v bodě 7 bude zaznamenán. Budou hlášeny všechny rodičky, které potřebují pooperační antiemetika a antipruritické léky.