Czynniki ryzyka pooperacyjnych nudności, wymiotów i świądu

Wstęp Morfina neuronowa zapewnia skuteczną i długotrwałą analgezję po cięciu cesarskim. Obecnie jest uważany za złoty standard bólu pooperacyjnego. Jednak wiąże się to z problematycznymi skutkami ubocznymi, takimi jak nudności i wymioty, świąd i rzadko depresja oddechowa.

Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) występują nawet u 60-80% rodzących otrzymujących neuroosiowo opioidy, a zgłaszana częstość występowania świądu waha się od 30% do 100%.

Szeroka gama środków farmaceutycznych i niefarmaceutycznych jest powszechnie stosowana w praktyce klinicznej do leczenia i profilaktyki pooperacyjnych nudności, wymiotów i świądu, wywołanych przez morfinę neuroosiową. Leki przeciwwymiotne, takie jak droperydol, deksametazon, metoklopramid i ondansetron, badano pod kątem ich skuteczności w zapobieganiu PONV. Pomimo szerokiej gamy tych dostępnych leków, wiele z nich jest nieskutecznych i ma skutki uboczne. Na przykład deksametazon, chociaż udowodniono, że jest skutecznym środkiem przeciwwymiotnym u pacjentów otrzymujących morfinę zewnątrzoponową, jest nieskuteczny w monoterapii u pacjentów otrzymujących morfinę dooponowo. Dodatkowo towarzyszy mu silny świąd krocza. Częstymi działaniami niepożądanymi ondansetronu są bóle głowy, uderzenia gorąca, zawroty głowy i zaparcia. Droperidol wiąże się z działaniami niepożądanymi: sedacją, niedociśnieniem i reakcjami pozapiramidowymi. Wiadomo, że zarówno droperydol, jak i ondansetron wydłużają odstęp QTc.

Do chwili obecnej, chociaż świąd po doosiowym podaniu morfiny jest częstym działaniem niepożądanym, dostępnych jest niewiele skutecznych metod leczenia. Badania wykazały, że świąd wywołany przez opioidy jest zależny od dawki i zaleca się stosowanie minimalnych przeciwbólowych dawek opioidów. Zastosowano kilka środków z wielu rodzin leków, chociaż żaden nie okazał się całkowicie skuteczny. Leki lecznicze obejmują: nalokson, nalbufinę, difenhydraminę i droperydol.

Do chwili obecnej nie ma badań, w których zidentyfikowano czynniki ryzyka PONV i świądu po podaniu morfiny nauraksjalnej. Podejmowano próby określenia, którzy pacjenci są narażeni na PONV po znieczuleniu ogólnym.

Istnieją anestezjologiczne, chirurgiczne i indywidualne czynniki ryzyka związane z PONV. Badania w tej dziedzinie zidentyfikowały kilka predykcyjnych czynników ryzyka PONV.

Apfel i wsp. opracowali zwalidowany uproszczony system punktacji do oceny czynników ryzyka nudności i wymiotów po znieczuleniu ogólnym. Jego uproszczony system punktacji sumarycznej obejmował cztery czynniki ryzyka: płeć żeńską, wcześniejszą historię choroby lokomocyjnej lub PONV, niepalenie i stosowanie pooperacyjnych opioidów.

Jeśli nie występuje żaden czynnik ryzyka lub występuje tylko jeden czynnik ryzyka, przewidywana częstość PONV może wahać się od około 10% do 21%, natomiast jeśli obecne są co najmniej dwa czynniki ryzyka, wzrasta do 39–78%.

Do tej pory badania nie przyniosły jeszcze modelu predykcyjnego dla neuroosiowych nudności i wymiotów wywołanych morfiną (NMINV). Podobnie czynnik ryzyka świądu nerwowo-osiowego nie został jeszcze ustalony.

Metody Jest to prospektywne, jednoośrodkowe badanie, które zostanie przeprowadzone w Centrum Medycznym Rabina (kampus Beilinson), Petach Tikva, Izrael, w szpitalu uniwersyteckim wyższego stopnia. Institutional Review Board zatwierdziła to badanie.

Wszystkie kobiety poddawane cięciu cesarskiemu w znieczuleniu rdzeniowym morfiną neuroosiową będą przyjmowane po wypełnieniu świadomej zgody przed operacją. Kobiety poddawane są znieczuleniu rdzeniowemu 10-12 mg ciężkiej bupiwakainy, 20 μg fentanylu i 100 μg morfiny. Kroplówka z fenyleferyną jest stosowana według uznania anestezjologa. Jeśli nie, dawkę leczniczą efedryny lub fenyleferyny podaje się w zależności od ciśnienia tętniczego.

Wszystkie kobiety otrzymują profilaktycznie dożylny deksamentazon w dawce 4 mg i profilaktycznie dożylny ondansetron w dawce 4 mg, zgodnie ze standardowym protokołem oddziału.

Przed operacją kobiety otrzymają kwestionariusz szczegółowo opisujący przebytą chorobę lokomocyjną, wcześniejszą historię PONV, wymioty podczas ciąży, historię palenia tytoniu, historię swędzenia, atopię skóry i alergie. Po operacji zostaną dodane szczegółowe informacje dotyczące operacji: śródoperacyjne niedociśnienie, stosowanie fenyleferyny, śródoperacyjne nudności i wymioty, eksterioryzacja macicy, zakres zrostów, konieczność stosowania leków obkurczających macicę i szacowane krwawienie.

Rodzące zostaną ocenione 1 godzinę i 24 godziny po operacji przez anestezjologa, częstość występowania PONV zostanie zgłoszona przy użyciu trzypunktowej skali porządkowej (0 = brak, 1 = nudności, 2 = odruchy wymiotne, 3 = wymioty).

Nudności obejmują wszelkie uczucie mdłości ze skłonnością do wymiotów. Odruch wymiotny obejmuje każdy ruch wsteczny żołądka i przełyku bez wymiotów, w tym próbę wymiotów.

Wymioty definiuje się jako mimowolne, silne wydalanie treści żołądkowej przez usta, a czasami przez nos.

Do oceny ogólnej obecności i nasilenia świądu zostanie wykorzystany VNRS (wynik liczbowy vas) (od 0-10 0=brak świądu, 10=najgorszy możliwy świąd).

Każda ciężka częstość VNRS określona powyżej 7 zostanie odnotowana. Wszystkie rodzące potrzebujące pooperacyjnych leków przeciwwymiotnych i przeciwświądowych zostaną zgłoszone.