Multimodalitní vyšetřování intermediární léze viníka s negativní FFR u NSTE-ACS (SHERLOCK)

Akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu (NSTE-ACS) je zdaleka nejčastějším akutním koronárním syndromem (ACS) v západním světě. Ve většině případů je způsobena jasně identifikovatelnou lézí viníka, konfigurující významnou angiografickou stenózu (>70 %) s omezením toku a typickými aspekty nestabilního plátu (trombózy). V těchto případech je jedinou léčbou implantace stentu. U malého procenta pacientů (10–15 %) je NSTE-AKS způsobena angiograficky intermediární lézí (40–70 %). Tato léze je identifikovatelná jako viník, ale bez typických známek nestabilního plaku.

U pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen (SCAD) s tímto typem léze je skutečným zlatým standardem pro hodnocení ischemické zátěže frakční průtoková rezerva (FFR). Několik studií ukázalo, že pokud je hodnota FFR ≤ 0,80, je léčba perkutánní koronární intervencí (PCI) spojena s významným snížením těžkých kardiovaskulárních příhod. Když je FFR negativní (>0,80), optická lékařská terapie vykazovala lepší výsledek ve srovnání s perkutánní intervencí. U NSTE-ACS je hodnocení FFR intermediárních lézí stále povinné, protože nedávná studie prokázala lepší výsledek u pacientů s pozitivní frakční průtokovou rezervou léčených invazivně stentováním ve srovnání s pacienty léčenými pouze na základě angiografie (1). Když je FFR negativní, několik autorů a studií naznačuje, že jsou zapotřebí další zobrazovací techniky. U této podskupiny pacientů s intermediární stenózou bez angiografických důkazů ruptury plátu evropské doporučené postupy (2) navrhují použití intravaskulární ultrazvukové blízké infračervené spektroskopie (IVUS-NIRS) nebo optické koherentní tomografie (OCT), aby bylo možné lépe charakterizovat vinný plát. Terapeutická strategie je přitom ponechána na uvážení operátora: někteří implantují stent, aby omezili výskyt budoucích událostí, zatímco jiní ponechávají pacienta v optické lékařské terapii bez implantace stentu. Navíc u těchto pacientů stále není jasná patofyziologie onemocnění vedoucí k AKS. V posledních letech výzkumníci zaměřili svou pozornost na erozi plaku, která je považována za odpovědnou za většinu těchto NSTE-ACS (3). Zobrazovací studie hodnotila výskyt eroze plaku u pacientů s AKS (4). Do této studie byla zařazena heterogenní skupina pacientů hodnocená pomocí jediné zobrazovací techniky (OCT).

Na základě těchto skutečností výzkumníci předpokládali, že provedou prospektivní jednocentrový registr dat u této vysoce vybrané podskupiny pacientů: NSTE-ACS s intermediální lézí viníka s negativním hodnocením FFR.

Vyšetřovatelé zařadí po sobě jdoucí pacienty s NSTE-AKS se střední stenózou mezi 40 a 70 % a u nichž bude hodnocení FFR negativní (>0,80). U těchto pacientů operátor provede IVUS-NIRS a OCT a vzorek krve k vyhodnocení endoteliální funkce podle našich předchozích zkušeností (5). Studie nemá žádnou kontrolní skupinu. Endoteliální funkce a zánětlivý stav budou hodnoceny u všech pacientů a budou porovnány s výsledky získanými u pacientů zařazených do studie NATHAN NEVER (NCT02519608, ID studie: 150497)(5).

Cílem této studie je zjistit, zda je u této skupiny pacientů narušena endoteliální funkce a jaké informace poskytuje intrakoronární zobrazení (přítomnost eroze plátu). Tato studie je prospektivním sběrem dat. Formální výpočet velikosti vzorku tedy není použitelný. Současně se pro pilotní studie doporučuje alespoň 30 pacientů (6).