Multimodalitetsundersøgelse af intermediær synderlæsion med negativ FFR i NSTE-ACS (SHERLOCK)

Akut koronarsyndrom uden ST-segment elevation (NSTE-ACS) er langt det hyppigste akutte koronarsyndrom (ACS) i den vestlige verden. I de fleste tilfælde er det forårsaget af en tydeligt identificerbar synderlæsion, der konfigurerer en signifikant angiografisk stenose (>70%), med fluxbegrænsning og typiske aspekter af ustabil plak (trombose). I disse tilfælde er den eneste behandling stentimplantation. Hos en lille procentdel af patienterne (10-15%) er NSTE-ACS forårsaget af en angiografisk intermediær læsion (40-70%). Denne læsion kan identificeres som synderen, men uden de typiske tegn på ustabil plak.

Hos patienter med stabil koronararteriesygdom (SCAD), der præsenterer denne type læsion, er fraktionel flowreserve (FFR) den faktiske guldstandard for evaluering af iskæmisk byrde. Adskillige undersøgelser viste, at hvis FFR-værdien er ≤0,80, er behandlingen med perkutan koronar intervention (PCI) forbundet med en signifikant reduktion af hårde kardiovaskulære hændelser. Når FFR er negativ (>0,80), viste optisk medicinsk terapi et bedre resultat sammenlignet med perkutan intervention. I NSTE-ACS er FFR-evaluering af intermediære læsioner stadig obligatorisk, da en nylig undersøgelse viste et bedre resultat hos patienter med positiv fraktionel flowreserve behandlet invasivt med stenting sammenlignet med patienter behandlet udelukkende baseret på angiografi (1). Når FFR er negativ, tyder flere forfattere og undersøgelser på, at yderligere billeddannelsesteknikker er nødvendige. I denne undergruppe af patienter med intermediær stenose uden angiografiske tegn på plakruptur foreslår europæiske retningslinjer (2) brug af intravaskulær ultralyd-nær infrarød spektroskopi (IVUS-NIRS) eller optisk kohærenstomografi (OCT) for bedre at karakterisere den skyldige plaque. Samtidig overlades den terapeutiske strategi til operatørens skøn: nogle implanterer en stent for at reducere forekomsten af ​​fremtidige hændelser, mens nogle andre efterlader patienten i optisk medicinsk terapi uden stentimplantation. Desuden er det hos disse patienter stadig uklart patofysiologien af ​​sygdommen, der fører til ACS. I de sidste år har forskere fokuseret deres opmærksomhed på plakerosion, der anses for at være ansvarlig for de fleste af disse NSTE-ACS (3). En billeddiagnostisk undersøgelse evaluerede forekomsten af ​​plakerosion hos patienter med ACS (4). Denne undersøgelse omfattede en heterogen gruppe af patienter, evalueret med en enkelt billedbehandlingsteknik (OCT).

Baseret på denne baggrund formodede efterforskerne at udføre et prospektivt enkeltcenterdataregister på denne højt udvalgte undergruppe af patienter: NSTE-ACS med en skyldig mellemliggende læsion med negativ FFR-evaluering.

Efterforskere vil indskrive på hinanden følgende patienter med NSTE-ACS med en skyldig mellemliggende stenose mellem 40 og 70 %, og hvor FFR-evaluering vil resultere i negativ (>0,80). Hos disse patienter vil operatøren udføre IVUS-NIRS og OCT og en blodprøve for at evaluere endotelfunktionen ifølge vores tidligere erfaring (5). Undersøgelsen har ingen kontrolgruppe. Endotelfunktion og inflammatorisk tilstand vil blive evalueret hos alle patienter og vil blive sammenlignet med dem opnået af patienter indrulleret i NATHAN NEVER-studiet (NCT02519608, Studie ID: 150497)(5).

Formålet med nærværende undersøgelse er at forstå, om endotelfunktionen hos denne patientgruppe er svækket, og hvilken information der gives ved intrakoronar billeddannelse (tilstedeværelse af plakerosion). Nærværende undersøgelse er en prospektiv dataindsamling. En formel beregning af stikprøvestørrelsen er således ikke relevant. Samtidig anbefales til pilotundersøgelser mindst 30 patienter (6).