Multimodalitetsundersøkelse av intermediær skyldig lesjon med negativ FFR i NSTE-ACS (SHERLOCK)

Akutt koronarsyndrom uten ST-segment elevasjon (NSTE-ACS) er det desidert hyppigste akutte koronarsyndromet (ACS) i den vestlige verden. I de fleste tilfellene er det forårsaket av en klart identifiserbar skyldig lesjon, som konfigurerer en signifikant angiografisk stenose (>70 %), med fluksbegrensning og typiske aspekter ved ustabil plakk (trombose). I disse tilfellene er den eneste behandlingen stentimplantasjon. Hos en liten prosentandel av pasientene (10-15%) er NSTE-ACS forårsaket av en angiografisk intermediær lesjon (40-70%). Denne lesjonen er identifiserbar som skyldig, men uten de typiske tegnene på ustabil plakk.

Hos pasienter med stabil koronararteriesykdom (SCAD) med denne typen lesjoner, er fraksjonert strømningsreserve (FFR) den faktiske gullstandarden for evaluering av iskemisk byrde. Flere studier viste at dersom FFR-verdien er ≤0,80, er behandlingen med perkutan koronar intervensjon (PCI) assosiert med en signifikant reduksjon av harde kardiovaskulære hendelser. Når FFR er negativ (>0,80), viste optisk medisinsk terapi et bedre resultat sammenlignet med perkutan intervensjon. I NSTE-ACS er FFR-evaluering av intermediære lesjoner fortsatt obligatorisk, da en fersk studie viste et bedre resultat hos pasienter med positiv fraksjonell strømningsreserve behandlet invasivt med stenting sammenlignet med pasienter behandlet utelukkende basert på angiografi (1). Når FFR er negativ, tyder flere forfattere og studier på at ytterligere bildeteknikker er nødvendig. I denne undergruppen av pasienter med intermediær stenose uten angiografiske tegn på plakkruptur, foreslår europeiske retningslinjer (2) bruk av intravaskulær ultralyd-nær infrarød spektroskopi (IVUS-NIRS) eller optisk koherenstomografi (OCT) for å bedre karakterisere den skyldige plakk. Samtidig overlates den terapeutiske strategien til operatørens skjønn: noen implanterer en stent for å redusere forekomsten av fremtidige hendelser, mens noen andre lar pasienten i optisk medisinsk terapi uten stentimplantasjon. Hos disse pasientene er det dessuten fortsatt uklart patofysiologien til sykdommen som fører til ACS. I de siste årene har forskere fokusert oppmerksomheten på plakkerosjon, som anses å være ansvarlig for de fleste av disse NSTE-ACS (3). En avbildningsstudie evaluerte forekomsten av plakkerosjon hos pasienter med ACS (4). Denne studien inkluderte en heterogen gruppe pasienter, evaluert med en enkelt bildeteknikk (OCT).

Basert på denne bakgrunnen antok etterforskerne å utføre et prospektivt enkeltsenterdataregister på denne høyt utvalgte undergruppen av pasienter: NSTE-ACS med skyldig mellomliggende lesjon med negativ FFR-evaluering.

Undersøkere vil melde påfølgende pasienter med NSTE-ACS med en skyldig intermediær stenose mellom 40 og 70 % og hvor FFR-evaluering vil være negativ (>0,80). Hos disse pasientene vil operatøren utføre IVUS-NIRS og OCT og en blodprøve for å evaluere endotelfunksjonen i henhold til vår tidligere erfaring (5). Studien har ingen kontrollgruppe. Endotelfunksjon og inflammatorisk tilstand vil bli evaluert hos alle pasienter og vil bli sammenlignet med de som er oppnådd av pasienter som er registrert i NATHAN NEVER-studien (NCT02519608, studie-ID: 150497)(5).

Målet med denne studien er å forstå om endotelfunksjonen hos denne pasientgruppen er svekket og hvilken informasjon som gis ved intrakoronar avbildning (tilstedeværelse av plakerosjon). Denne studien er en prospektiv datainnsamling. En formell prøvestørrelsesberegning er derfor ikke aktuelt. Samtidig anbefales det for pilotstudier minst 30 pasienter (6).