Investigación multimodal de lesión culpable intermedia con FFR negativa en SCASEST (SHERLOCK)

El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es, con diferencia, el síndrome coronario agudo (SCA) más frecuente en el mundo occidental. En la mayoría de los casos se debe a una lesión culpable claramente identificable, configurando una estenosis angiográfica significativa (>70%), con limitación de flujo y aspectos típicos de placa inestable (trombosis). En estos casos, el único tratamiento es la implantación de un stent. En un pequeño porcentaje de pacientes (10-15%), el SCASEST está causado por una lesión angiográficamente intermedia (40-70%). Esta lesión es identificable como culpable, pero sin los signos típicos de placa inestable.

En pacientes con enfermedad arterial coronaria estable (SCAD) que presentan este tipo de lesión, la reserva fraccional de flujo (FFR) es el estándar de oro real para la evaluación de la carga isquémica. Varios estudios demostraron que si el valor de FFR es ≤0,80, el tratamiento con intervención coronaria percutánea (ICP) se asocia con una reducción significativa de eventos cardiovasculares duros. Cuando la FFR es negativa (>0,80), la terapia médica óptica mostró un mejor resultado en comparación con la intervención percutánea. En SCASEST, la evaluación FFR de lesiones intermedias sigue siendo obligatoria, ya que un estudio reciente mostró un mejor resultado en pacientes con reserva fraccional de flujo positiva tratados de forma invasiva con stent en comparación con pacientes tratados únicamente con angiografía (1). Cuando la FFR es negativa, varios autores y estudios sugieren que se necesitan más técnicas de imagen. En este subgrupo de pacientes con estenosis intermedia sin evidencia angiográfica de ruptura de la placa, las guías europeas (2) sugieren la utilización de ultrasonido intravascular-espectroscopía de infrarrojo cercano (IVUS-NIRS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) para caracterizar mejor la placa culpable. Al mismo tiempo, la estrategia terapéutica se deja a discreción del operador: algunos implantan un stent para reducir la ocurrencia de eventos futuros, mientras que otros dejan al paciente en terapia médica óptica sin implante de stent. Además, en estos pacientes aún no está clara la fisiopatología de la enfermedad que conduce al SCA. En los últimos años, los investigadores centraron su atención en la erosión de la placa, considerada responsable de la mayoría de estos SCASEST (3). Un estudio de imagen evaluó la incidencia de erosión de placa en pacientes con SCA (4). Este estudio inscribió a un grupo heterogéneo de pacientes, evaluados con una sola técnica de imagen (OCT).

Sobre la base de estos antecedentes, los investigadores plantearon la hipótesis de realizar un registro prospectivo de datos de un solo centro en este subgrupo de pacientes altamente seleccionado: SCASEST con lesión intermedia culpable con evaluación de FFR negativa.

Los investigadores inscribirán a pacientes consecutivos con SCASEST con una estenosis intermedia culpable entre el 40 y el 70 % y en quienes la evaluación de FFR resulte negativa (> 0,80). En estos pacientes, el operador realizará IVUS-NIRS y OCT y una muestra de sangre para evaluar la función endotelial según nuestra experiencia previa (5). El estudio no tiene grupo control. La función endotelial y el estado inflamatorio se evaluarán en todos los pacientes y se compararán con los obtenidos por los pacientes inscritos en el estudio NATHAN NEVER (NCT02519608, ID del estudio: 150497)(5).

El objetivo del presente estudio es comprender si en este grupo de pacientes la función endotelial está alterada y qué información proporciona la imagen intracoronaria (presencia de erosión de la placa). El presente estudio es una recolección prospectiva de datos. Por lo tanto, no es aplicable un cálculo formal del tamaño de la muestra. Al mismo tiempo, para estudios piloto, se recomiendan al menos 30 pacientes (6).