Multimodaliteitsonderzoek van intermediaire boosdoenerlaesie met negatieve FFR in NSTE-ACS (SHERLOCK)

Het acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie (NSTE-ACS) is verreweg het meest voorkomende acuut coronair syndroom (ACS) in de westerse wereld. In de meeste gevallen wordt het veroorzaakt door een duidelijk identificeerbare laesie, die een significante angiografische stenose (>70%) vormt, met fluxbeperking en typische aspecten van onstabiele plaque (trombose). In deze gevallen is de enige behandeling stentimplantatie. Bij een klein percentage van de patiënten (10-15%) wordt NSTE-ACS veroorzaakt door een angiografisch intermediaire laesie (40-70%). Deze laesie is identificeerbaar als boosdoener, maar zonder de typische tekenen van instabiele plaque.

Bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte (SCAD) die zich presenteren met dit type laesie, is fractionele stroomreserve (FFR) de feitelijke gouden standaard voor de evaluatie van ischemische belasting. Verschillende onderzoeken toonden aan dat als de FFR-waarde ≤0,80 is, de behandeling met percutane coronaire interventie (PCI) gepaard gaat met een significante vermindering van harde cardiovasculaire gebeurtenissen. Wanneer FFR negatief is (> 0,80), liet optische medische therapie een beter resultaat zien in vergelijking met percutane interventie. Bij NSTE-ACS is FFR-evaluatie van intermediaire laesies nog steeds verplicht, aangezien een recent onderzoek een beter resultaat liet zien bij patiënten met een positieve fractionele stroomreserve die invasief werden behandeld met stenting in vergelijking met patiënten die uitsluitend op basis van angiografie werden behandeld (1). Wanneer FFR negatief is, suggereren verschillende auteurs en onderzoeken dat verdere beeldvormende technieken nodig zijn. In deze subgroep van patiënten met intermediaire stenose zonder angiografisch bewijs van plaqueruptuur, suggereren de Europese richtlijnen (2) het gebruik van intravasculaire echografie-nabij-infraroodspectroscopie (IVUS-NIRS) of optische coherentietomografie (OCT) om de plaque die de oorzaak is beter te karakteriseren. Tegelijkertijd wordt de therapeutische strategie overgelaten aan de discretie van de operator: sommigen implanteren een stent om het optreden van toekomstige gebeurtenissen te verminderen, terwijl anderen de patiënt in optische medische therapie laten zonder stentimplantatie. Bovendien is bij deze patiënten de pathofysiologie van de ziekte die tot ACS leidt nog steeds onduidelijk. De afgelopen jaren hebben onderzoekers hun aandacht gericht op plaque-erosie, die verantwoordelijk wordt geacht voor de meeste van deze NSTE-ACS (3). Een beeldvormingsonderzoek evalueerde de incidentie van plaque-erosie bij patiënten met ACS (4). Deze studie omvatte een heterogene groep patiënten, geëvalueerd met een enkele beeldvormende techniek (OCT).

Op basis van deze achtergrond stelden de onderzoekers de hypothese op om een ​​prospectieve dataregistratie in één centrum uit te voeren op deze zeer geselecteerde subgroep van patiënten: NSTE-ACS met intermediaire laesie als boosdoener met negatieve FFR-evaluatie.

Onderzoekers zullen opeenvolgende patiënten met NSTE-ACS inschrijven met een culprit intermediate stenose tussen 40 en 70% en bij wie de FFR-evaluatie negatief zal zijn (>0,80). Bij deze patiënten zal de operator IVUS-NIRS en OCT uitvoeren en een bloedmonster nemen om de endotheliale functie te evalueren volgens onze eerdere ervaring (5). De studie heeft geen controlegroep. Endotheliale functie en ontstekingstoestand zullen bij alle patiënten worden geëvalueerd en zullen worden vergeleken met die verkregen door patiënten die deelnamen aan de NATHAN NEVER-studie (NCT02519608, studie-ID: 150497)(5).

Het doel van de huidige studie is om te begrijpen of in deze groep patiënten de endotheliale functie is aangetast en welke informatie wordt gegeven door intracoronaire beeldvorming (aanwezigheid van plaque-erosie). De huidige studie is een prospectieve gegevensverzameling. Een formele berekening van de steekproefomvang is dus niet van toepassing. Tegelijkertijd worden voor pilotstudies ten minste 30 patiënten aanbevolen (6).