Multimodalitätsuntersuchung einer intermediären Täterläsion mit negativer FFR bei NSTE-ACS (SHERLOCK)

Das akute Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS) ist das mit Abstand häufigste akute Koronarsyndrom (ACS) in der westlichen Welt. In den meisten Fällen wird es durch eine klar identifizierbare ursächliche Läsion verursacht, die eine signifikante angiographische Stenose (> 70 %) mit Flussbegrenzung und typischen Aspekten einer instabilen Plaque (Thrombose) konfiguriert. In diesen Fällen ist die einzige Behandlung die Stent-Implantation. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten (10–15 %) wird NSTE-ACS durch eine angiographisch intermediäre Läsion verursacht (40–70 %). Diese Läsion ist als Ursache identifizierbar, jedoch ohne die typischen Anzeichen einer instabilen Plaque.

Bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (SCAD) mit dieser Art von Läsion ist die fraktionierte Flussreserve (FFR) der eigentliche Goldstandard für die Bewertung der ischämischen Belastung. Mehrere Studien zeigten, dass bei einem FFR-Wert von ≤ 0,80 die Behandlung mit perkutaner Koronarintervention (PCI) mit einer signifikanten Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse verbunden ist. Bei negativer FFR (> 0,80) zeigte die optische medizinische Therapie im Vergleich zur perkutanen Intervention ein besseres Ergebnis. Bei NSTE-ACS ist die FFR-Bewertung intermediärer Läsionen immer noch obligatorisch, da eine kürzlich durchgeführte Studie ein besseres Ergebnis bei Patienten mit positiver fraktionierter Flussreserve zeigte, die invasiv mit Stenting behandelt wurden, im Vergleich zu Patienten, die ausschließlich auf der Grundlage einer Angiographie behandelt wurden (1). Wenn die FFR negativ ist, legen mehrere Autoren und Studien nahe, dass weitere bildgebende Verfahren erforderlich sind. Bei dieser Untergruppe von Patienten mit intermediärer Stenose ohne angiographischen Nachweis einer Plaqueruptur schlagen die europäischen Leitlinien (2) den Einsatz von intravaskulärer Ultraschall-Nahinfrarot-Spektroskopie (IVUS-NIRS) oder optischer Kohärenztomographie (OCT) vor, um die ursächliche Plaque besser zu charakterisieren. Gleichzeitig bleibt die therapeutische Strategie im Ermessen des Operateurs: Einige implantieren einen Stent, um das Auftreten zukünftiger Ereignisse zu reduzieren, während andere den Patienten ohne Stent-Implantation in der optikmedizinischen Therapie belassen. Darüber hinaus ist bei diesen Patienten die Pathophysiologie der Krankheit, die zu ACS führt, noch unklar. In den letzten Jahren konzentrierten sich die Forscher auf die Plaqueerosion, die als verantwortlich für die meisten dieser NSTE-ACS angesehen wird (3). Eine Bildgebungsstudie untersuchte das Auftreten von Plaqueerosion bei Patienten mit ACS (4). In diese Studie wurde eine heterogene Gruppe von Patienten aufgenommen, die mit einem einzigen bildgebenden Verfahren (OCT) ausgewertet wurden.

Auf der Grundlage dieses Hintergrunds stellten die Forscher die Hypothese auf, ein prospektives monozentrisches Datenregister für diese hochselektierte Untergruppe von Patienten durchzuführen: NSTE-ACS mit schuldhafter intermediärer Läsion mit negativer FFR-Bewertung.

Die Ermittler werden aufeinanderfolgende Patienten mit NSTE-ACS mit einer ursächlichen intermediären Stenose zwischen 40 und 70 % aufnehmen, bei denen die FFR-Bewertung negativ ist (> 0,80). Bei diesen Patienten führt der Bediener IVUS-NIRS und OCT sowie eine Blutprobe durch, um die Endothelfunktion gemäß unseren bisherigen Erfahrungen zu bewerten (5). Die Studie hat keine Kontrollgruppe. Die Endothelfunktion und der Entzündungszustand werden bei allen Patienten bewertet und mit denen verglichen, die von Patienten erhalten wurden, die an der NATHAN NEVER-Studie (NCT02519608, Studien-ID: 150497)(5) teilgenommen haben.

Ziel der vorliegenden Studie ist es zu verstehen, ob bei dieser Patientengruppe die Endothelfunktion beeinträchtigt ist und welche Informationen die intrakoronare Bildgebung (Vorliegen einer Plaque-Erosion) liefert. Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine prospektive Datenerhebung. Eine formale Berechnung der Stichprobengröße ist daher nicht anwendbar. Gleichzeitig werden für Pilotstudien mindestens 30 Patienten empfohlen (6).