Multimodalne badanie pośredniego winowajcy z ujemnym FFR w NSTE-ACS (SHERLOCK)

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) jest zdecydowanie najczęstszym ostrym zespołem wieńcowym (ACS) w świecie zachodnim. W większości przypadków jest to spowodowane wyraźnie identyfikowalną zmianą sprawczą, konfigurującą znaczne zwężenie angiograficzne (>70%), z ograniczeniem przepływu i typowymi cechami niestabilnej blaszki miażdżycowej (zakrzepica). W takich przypadkach jedynym sposobem leczenia jest wszczepienie stentu. U niewielkiego odsetka pacjentów (10-15%) NSTE-ACS jest spowodowany angiograficznie pośrednią zmianą (40-70%). Ta zmiana jest możliwa do zidentyfikowania jako sprawca, ale bez typowych oznak niestabilnej blaszki miażdżycowej.

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (SCAD), u których występuje ten typ zmiany, cząstkowa rezerwa przepływu (FFR) jest faktycznym złotym standardem oceny obciążenia niedokrwiennego. W kilku badaniach wykazano, że jeśli wartość FFR wynosi ≤0,80, leczenie przezskórną interwencją wieńcową (PCI) wiąże się ze znaczną redukcją twardych incydentów sercowo-naczyniowych. Gdy FFR jest ujemny (>0,80), terapia optyczna daje lepsze wyniki w porównaniu z interwencją przezskórną. W NSTE-ACS ocena FFR zmian pośrednich jest nadal obowiązkowa, ponieważ ostatnie badanie wykazało lepsze rokowanie u chorych z dodatnią cząstkową rezerwą przepływu leczonych inwazyjnie stentowaniem w porównaniu z chorymi leczonymi wyłącznie na podstawie angiografii (1). Gdy FFR jest ujemny, kilku autorów i badań sugeruje, że potrzebne są dalsze techniki obrazowania. W tej podgrupie pacjentów ze zwężeniem pośrednim bez angiograficznych dowodów pęknięcia blaszki miażdżycowej wytyczne europejskie (2) sugerują wykorzystanie wewnątrznaczyniowej spektroskopii ultrasonograficznej w bliskiej podczerwieni (IVUS-NIRS) lub optycznej koherentnej tomografii (OCT) w celu lepszego scharakteryzowania odpowiedzialnej za blaszkę miażdżycową. Jednocześnie strategia terapeutyczna pozostaje w gestii operatora: niektórzy wszczepiają stent w celu ograniczenia występowania przyszłych zdarzeń, inni pozostawiają pacjenta w okulistycznej terapii medycznej bez implantacji stentu. Ponadto u tych pacjentów nadal nie jest jasna patofizjologia choroby prowadzącej do OZW. W ostatnich latach badacze skupili swoją uwagę na erozji blaszki miażdżycowej, uważanej za odpowiedzialną za większość NSTE-ACS (3). W badaniu obrazowym oceniano częstość występowania erozji blaszki miażdżycowej u pacjentów z OZW (4). Do tego badania włączono heterogenną grupę pacjentów, ocenianych za pomocą pojedynczej techniki obrazowania (OCT).

Na podstawie tego tła badacze postawili hipotezę, że przeprowadzą prospektywny jednoośrodkowy rejestr danych w tej wysoce wyselekcjonowanej podgrupie pacjentów: NSTE-ACS z pośrednią zmianą winowajcy z ujemną oceną FFR.

Badacze będą włączać kolejnych pacjentów z NSTE-ACS ze zwężeniem pośrednim sprawcy między 40 a 70%, u których ocena FFR będzie ujemna (>0,80). U tych pacjentów operator wykona IVUS-NIRS i OCT oraz pobierze próbkę krwi w celu oceny funkcji śródbłonka zgodnie z naszymi wcześniejszymi doświadczeniami (5). Badanie nie ma grupy kontrolnej. Czynność śródbłonka i stan zapalny zostaną ocenione u wszystkich pacjentów i porównane z wynikami uzyskanymi przez pacjentów włączonych do badania NATHAN NEVER (NCT02519608, ID badania: 150497)(5).

Celem niniejszej pracy jest zrozumienie, czy w tej grupie pacjentów funkcja śródbłonka jest upośledzona i jakie informacje daje obrazowanie wewnątrzwieńcowe (obecność erozji blaszki miażdżycowej). Niniejsze badanie jest prospektywnym zbiorem danych. W związku z tym formalne obliczenie wielkości próby nie ma zastosowania. Jednocześnie do badań pilotażowych zaleca się co najmniej 30 pacjentów (6).