Indagine multimodale sulla lesione colpevole intermedia con FFR negativo in SCA-NSTE (SHERLOCK)

La sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-SCA) è di gran lunga la sindrome coronarica acuta (SCA) più frequente nel mondo occidentale. Nella maggior parte dei casi è causata da una lesione colpevole ben identificabile, configurando una stenosi angiografica significativa (>70%), con limitazione di flusso e aspetti tipici della placca instabile (trombosi). In questi casi, l'unico trattamento è l'impianto di stent. In una piccola percentuale di pazienti (10-15%), la SCA-NSTE è causata da una lesione angiograficamente intermedia (40-70%). Questa lesione è identificabile come colpevole, ma senza i segni tipici della placca instabile.

Nei pazienti con malattia coronarica stabile (SCAD) che presentano questo tipo di lesione, la riserva di flusso frazionale (FFR) è l'attuale gold standard per la valutazione del carico ischemico. Diversi studi hanno dimostrato che se il valore FFR è ≤0,80, il trattamento con intervento coronarico percutaneo (PCI) è associato a una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari pesanti. Quando FFR è negativo (> 0,80), la terapia medica ottica ha mostrato un risultato migliore rispetto all'intervento percutaneo. Nella SCA-NSTE, la valutazione della FFR delle lesioni intermedie è ancora obbligatoria, poiché uno studio recente ha mostrato un esito migliore nei pazienti con riserva di flusso frazionale positiva trattati in modo invasivo con stent rispetto ai pazienti trattati esclusivamente sulla base dell'angiografia (1). Quando la FFR è negativa, diversi autori e studi suggeriscono che sono necessarie ulteriori tecniche di imaging. In questo sottogruppo di pazienti con stenosi intermedia senza evidenza angiografica di rottura della placca, le linee guida europee (2) suggeriscono l'utilizzo della spettroscopia ecografica intravascolare nel vicino infrarosso (IVUS-NIRS) o della tomografia a coerenza ottica (OCT) per caratterizzare meglio la placca colpevole. Allo stesso tempo, la strategia terapeutica è lasciata alla discrezione dell'operatore: alcuni impiantano uno stent per ridurre il verificarsi di eventi futuri, mentre altri lasciano il paziente in terapia medica ottica senza impianto di stent. Inoltre, in questi pazienti, non è ancora chiara la fisiopatologia della malattia che porta all'ACS. Negli ultimi anni, i ricercatori hanno focalizzato la loro attenzione sull'erosione della placca, ritenuta responsabile della maggior parte di queste SCA-NSTE (3). Uno studio di imaging ha valutato l'incidenza dell'erosione della placca nei pazienti con ACS (4). Questo studio ha arruolato un gruppo eterogeneo di pazienti, valutati con una singola tecnica di imaging (OCT).

Sulla base di questi presupposti, i ricercatori hanno ipotizzato di eseguire un registro di dati prospettico a centro singolo su questo sottogruppo di pazienti altamente selezionato: NSTE-SCA con lesione intermedia colpevole con valutazione FFR negativa.

Gli investigatori arruoleranno pazienti consecutivi con SCA-NSTE con una stenosi intermedia colpevole tra il 40 e il 70% e nei quali la valutazione FFR risulterà negativa (> 0,80). In questi pazienti, l'operatore eseguirà IVUS-NIRS e OCT e un prelievo di sangue per valutare la funzione endoteliale come da nostra precedente esperienza (5). Lo studio non ha un gruppo di controllo. La funzione endoteliale e lo stato infiammatorio saranno valutati in tutti i pazienti e saranno confrontati con quelli ottenuti dai pazienti arruolati nello studio NATHAN NEVER (NCT02519608, ID studio: 150497)(5).

Scopo del presente studio è capire se in questo gruppo di pazienti la funzione endoteliale è compromessa e quali informazioni vengono fornite dall'imaging intracoronarico (presenza di erosione di placca). Il presente studio è una raccolta di dati prospettici. Pertanto, un calcolo formale della dimensione del campione non è applicabile. Contemporaneamente, per gli studi pilota, sono raccomandati almeno 30 pazienti (6).