Investigação Multimodal da Lesão Culprit Intermediária com FFR Negativo em NSTE-ACS (SHERLOCK)

A síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-NSTE) é de longe a síndrome coronariana aguda (SCA) mais frequente no mundo ocidental. Na maioria dos casos, é causada por uma lesão culpada claramente identificável, configurando uma estenose angiográfica significativa (>70%), com limitação de fluxo e aspectos típicos de placa instável (trombose). Nestes casos, o único tratamento é a implantação de stent. Em uma pequena porcentagem de pacientes (10-15%), a SCASEST é causada por uma lesão angiograficamente intermediária (40-70%). Esta lesão é identificável como culpada, mas sem os sinais típicos de placa instável.

Em pacientes com doença arterial coronariana estável (SCAD) que apresentam esse tipo de lesão, a reserva de fluxo fracionada (FFR) é o atual padrão-ouro para avaliação da carga isquêmica. Vários estudos mostraram que se o valor do FFR for ≤ 0,80, o tratamento com intervenção coronária percutânea (ICP) está associado a uma redução significativa de eventos cardiovasculares graves. Quando o FFR é negativo (>0,80), a terapia médica ótica mostrou um melhor resultado quando comparada à intervenção percutânea. Na SCA-NSTE, a avaliação do FFR de lesões intermediárias ainda é obrigatória, pois um estudo recente mostrou um melhor resultado em pacientes com reserva de fluxo fracionada positiva tratados de forma invasiva com stent em comparação com pacientes tratados apenas com base na angiografia (1). Quando o FFR é negativo, vários autores e estudos sugerem que outras técnicas de imagem são necessárias. Neste subgrupo de pacientes com estenose intermediária sem evidência angiográfica de ruptura da placa, as Diretrizes Europeias (2) sugerem a utilização de ultrassom intravascular-espectroscopia no infravermelho próximo (IVUS-NIRS) ou tomografia de coerência óptica (OCT) para melhor caracterizar a placa culpada. Ao mesmo tempo, a estratégia terapêutica fica a critério do operador: alguns implantam um stent para reduzir a ocorrência de eventos futuros, enquanto outros deixam o paciente em terapia médica ótica sem implante de stent. Além disso, nesses pacientes, ainda não está clara a fisiopatologia da doença que leva à SCA. Nos últimos anos, os pesquisadores focaram sua atenção na erosão da placa, considerada responsável pela maioria dessas SCASEST (3). Um estudo de imagem avaliou a incidência de erosão da placa em pacientes com SCA (4). Este estudo envolveu um grupo heterogêneo de pacientes, avaliados com uma única técnica de imagem (OCT).

Com base nesses antecedentes, os investigadores levantaram a hipótese de realizar um registro prospectivo de dados de um único centro neste subgrupo altamente selecionado de pacientes: SCA-NSTE com lesão intermediária culpada com avaliação negativa de FFR.

Os investigadores irão inscrever pacientes consecutivos com NSTE-ACS com estenose intermediária culpada entre 40 e 70% e nos quais a avaliação do FFR resultará negativa (>0,80). Nesses pacientes, o operador realizará IVUS-NIRS e OCT e uma amostra de sangue para avaliar a função endotelial de acordo com nossa experiência anterior (5). O estudo não tem grupo controle. A função endotelial e o estado inflamatório serão avaliados em todos os pacientes e serão comparados aos obtidos pelos pacientes inscritos no estudo NATHAN NEVER (NCT02519608, ID do estudo: 150497)(5).

O objetivo do presente estudo é entender se neste grupo de pacientes a função endotelial está prejudicada e qual informação é dada pela imagem intracoronária (presença de erosão da placa). O presente estudo é uma coleta de dados prospectiva. Assim, um cálculo formal do tamanho da amostra não é aplicável. Contemporaneamente, para estudos piloto, são recomendados pelo menos 30 pacientes (6).