Multimodalitetsutredning av intermediär skyldig lesion med negativ FFR i NSTE-ACS (SHERLOCK)

Akut kranskärlssyndrom utan ST-segmentförhöjning (NSTE-ACS) är det i särklass vanligaste akuta koronarsyndromet (ACS) i västvärlden. I de flesta fall orsakas det av en tydligt identifierbar skyldig lesion, som konfigurerar en signifikant angiografisk stenos (>70%), med flödesbegränsning och typiska aspekter av instabil plack (trombos). I dessa fall är den enda behandlingen stentimplantation. Hos en liten andel av patienterna (10-15%) orsakas NSTE-ACS av en angiografiskt intermediär lesion (40-70%). Denna lesion kan identifieras som den skyldige, men utan de typiska tecknen på instabil plack.

Hos patienter med stabil kranskärlssjukdom (SCAD) med denna typ av lesion, är fraktionell flödesreserv (FFR) den faktiska guldstandarden för utvärdering av ischemisk börda. Flera studier visade att om FFR-värdet är ≤0,80 är behandlingen med perkutan kranskärlsintervention (PCI) associerad med en signifikant minskning av hårda kardiovaskulära händelser. När FFR är negativ (>0,80) visade optisk medicinsk terapi ett bättre resultat jämfört med perkutan intervention. I NSTE-ACS är FFR-utvärdering av intermediära lesioner fortfarande obligatorisk, eftersom en nyligen genomförd studie visade ett bättre resultat hos patienter med positiv fraktionell flödesreserv behandlad invasivt med stenting jämfört med patienter som behandlades enbart baserat på angiografi (1). När FFR är negativ tyder flera författare och studier på att ytterligare avbildningstekniker behövs. I denna undergrupp av patienter med intermediär stenos utan angiografiska tecken på plackruptur föreslår europeiska riktlinjer (2) användning av intravaskulär ultraljud-nära infraröd spektroskopi (IVUS-NIRS) eller optisk koherenstomografi (OCT) för att bättre karakterisera den skyldige placket. Samtidigt överlåts den terapeutiska strategin till operatörens gottfinnande: vissa implanterar en stent för att minska förekomsten av framtida händelser, medan andra lämnar patienten i optisk medicinsk terapi utan stentimplantation. Hos dessa patienter är det dessutom fortfarande oklart patofysiologin för sjukdomen som leder till ACS. Under de senaste åren har forskare fokuserat sin uppmärksamhet på plackerosion, som anses vara ansvarig för de flesta av dessa NSTE-ACS (3). En avbildningsstudie utvärderade förekomsten av plackerosion hos patienter med ACS (4). Denna studie inkluderade en heterogen grupp patienter, utvärderade med en enda avbildningsteknik (OCT).

Baserat på denna bakgrund antog forskarna att de skulle utföra ett prospektivt dataregister med ett enda center på denna mycket utvalda undergrupp av patienter: NSTE-ACS med skyldig mellanliggande lesion med negativ FFR-utvärdering.

Utredarna kommer att registrera på varandra följande patienter med NSTE-ACS med en skyldig mellanliggande stenos mellan 40 och 70 % och i vilka FFR-utvärdering kommer att resultera negativt (>0,80). Hos dessa patienter kommer operatören att utföra IVUS-NIRS och OCT och ett blodprov för att utvärdera endotelfunktionen enligt vår tidigare erfarenhet (5). Studien har ingen kontrollgrupp. Endotelfunktion och inflammatoriskt tillstånd kommer att utvärderas hos alla patienter och kommer att jämföras med de som erhållits av patienter som inkluderades i NATHAN NEVER-studien (NCT02519608, studie-ID: 150497)(5).

Syftet med föreliggande studie är att förstå om endotelfunktionen hos denna patientgrupp är nedsatt och vilken information som ges av intrakoronar avbildning (närvaro av plackerosion). Den föreliggande studien är en prospektiv datainsamling. En formell beräkning av urvalsstorlek är alltså inte tillämplig. Samtidigt rekommenderas för pilotstudier minst 30 patienter (6).