Enquête multimodale sur la lésion coupable intermédiaire avec FFR négatif dans le NSTE-ACS (SHERLOCK)

Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA-NSTE) est de loin le syndrome coronarien aigu (SCA) le plus fréquent dans le monde occidental. Dans la plupart des cas, elle est causée par une lésion coupable clairement identifiable, configurant une sténose angiographique importante (>70%), avec limitation du flux et aspects typiques de plaque instable (thrombose). Dans ces cas, le seul et unique traitement est l'implantation d'un stent. Chez un faible pourcentage de patients (10 à 15 %), le NSTE-ACS est causé par une lésion angiographiquement intermédiaire (40 à 70 %). Cette lésion est identifiable comme coupable, mais sans les signes typiques de plaque instable.

Chez les patients atteints de maladie coronarienne stable (SCAD) présentant ce type de lésion, la réserve de débit fractionnaire (FFR) est l'étalon-or réel pour l'évaluation de la charge ischémique. Plusieurs études ont montré que si la valeur FFR est ≤ 0,80, le traitement par intervention coronarienne percutanée (ICP) est associé à une réduction significative des événements cardiovasculaires graves. Lorsque la FFR est négative (>0,80), la thérapie médicale optique a montré un meilleur résultat par rapport à l'intervention percutanée. Dans le NSTE-ACS, l'évaluation FFR des lésions intermédiaires est toujours obligatoire, car une étude récente a montré un meilleur résultat chez les patients avec une réserve de débit fractionnaire positive traités de manière invasive par stenting par rapport aux patients traités uniquement sur la base de l'angiographie (1). Lorsque la FFR est négative, plusieurs auteurs et études suggèrent que d'autres techniques d'imagerie sont nécessaires. Dans ce sous-groupe de patients présentant une sténose intermédiaire sans preuve angiographique de rupture de plaque, les directives européennes (2) suggèrent l'utilisation de la spectroscopie intravasculaire par ultrasons dans le proche infrarouge (IVUS-NIRS) ou de la tomographie par cohérence optique (OCT) afin de mieux caractériser la plaque coupable. Parallèlement, la stratégie thérapeutique est laissée à l'appréciation de l'opérateur : certains implantent un stent afin de réduire la survenue d'événements futurs, tandis que d'autres laissent le patient en thérapie médicale optique sans implantation de stent. De plus, chez ces patients, on ignore encore la physiopathologie de la maladie conduisant au SCA. Au cours des dernières années, les chercheurs ont concentré leur attention sur l'érosion de la plaque, considérée comme responsable de la plupart de ces SCA-NSTE (3). Une étude d'imagerie a évalué l'incidence de l'érosion de la plaque chez les patients atteints de SCA (4). Cette étude a recruté un groupe hétérogène de patients, évalués avec une seule technique d'imagerie (OCT).

Sur la base de ces antécédents, les enquêteurs ont émis l'hypothèse de réaliser un registre de données prospectif monocentrique sur ce sous-groupe de patients hautement sélectionnés : NSTE-ACS avec lésion intermédiaire coupable avec évaluation négative de la FFR.

Les enquêteurs recruteront des patients consécutifs atteints de NSTE-ACS avec une sténose intermédiaire coupable entre 40 et 70 % et chez qui l'évaluation FFR sera négative (> 0,80). Chez ces patients, l'opérateur effectuera IVUS-NIRS et OCT et un échantillon de sang pour évaluer la fonction endothéliale selon notre expérience précédente (5). L'étude n'a pas de groupe témoin. La fonction endothéliale et l'état inflammatoire seront évalués chez tous les patients et seront comparés à ceux obtenus par les patients inclus dans l'étude NATHAN NEVER (NCT02519608, Study ID: 150497)(5).

Le but de la présente étude est de comprendre si dans ce groupe de patients la fonction endothéliale est altérée et quelle information est donnée par l'imagerie intracoronaire (présence d'érosion de la plaque). La présente étude est une collecte de données prospective. Ainsi, un calcul formel de la taille de l'échantillon n'est pas applicable. Parallèlement, pour les études pilotes, au moins 30 patients sont recommandés (6).