Testování intervencí u pacientů s fibromyalgií a depresí

Chronická bolest je celosvětově závažným zdravotním problémem, který vážně ovlivňuje kvalitu života těch, kteří ji zažívají, a způsobuje významné socioekonomické náklady (Tsang et al., 2008). Podle výsledků posledního průzkumu Chilean National Health Survey (2010) má 34,2 % Chilanů starších 15 let bolest v rozsahu od střední až po těžkou. Bolest, kterou pociťuje značná část těchto jedinců (73,5 %), je chronická. U Chilanů bylo zjištěno, že chronická bolest souvisí s větším počtem neschopenek, pětinásobným nárůstem využívání služeb primární péče a přítomností depresivních poruch (Miranda et al., 2013). Ve skutečnosti asi 35 % pacientů s chronickou bolestí trpí depresí (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). V případě některých specifických poruch bolesti, jako je fibromyalgie, je tato komorbidita ještě větší (životní prevalence kolem 90 % u depresivní symptomatologie a 62–86 % u velké depresivní poruchy; Gracely et al., 2012). V důsledku toho někteří autoři předpokládají, že fibromyalgie a deprese jsou dva projevy jediné poruchy afektivního spektra (Gracely et al., 2012). Ve skutečnosti, podle některých důkazů, obě poruchy sdílejí patofyziologické aspekty. Například farmakologická léčba fibromyalgie i deprese zahrnuje stejné duální serotonergní a noradrenergní agonisty, jmenovitě amitriptylin a duloxetin (Maletic & Raison, 2009).

Depresivní symptomy zhoršují léčbu chronické bolesti a jsou spojeny s horší prognózou chronické bolesti (Li, 2015). Zvyšující se a souběžná prevalence deprese a chronické bolesti představuje zátěž pro systémy primární péče. Poskytování účinných a vhodných intervencí primární péče k řešení této komorbidity je skutečně zapotřebí, vezmeme-li v úvahu, že chronická bolest a deprese vedou k velké invaliditě. Vzhledem k tomu, že snižování zdravotního postižení je součástí druhého strategického cíle Zdravotních cílů dekády 2011-2020 pro Chile, je v této zemi prioritou navrhování a šíření terapeutických strategií zaměřených na léčbu těchto problémů.

Behaviorální aktivace (BA) je psychologická intervence u deprese založená na důkazech (Cuijpers, Van Straten a Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz & Lewinsohn, 2011). Ukázalo se, že je stejně účinná jako komplexní kognitivně-behaviorální terapie (Cuijpers et al., 2007) a antidepresivní terapie (Dimidjian et al., 2006), s nižší mírou předčasných odchodů než ta druhá (Dimidjian et al., 2006). Existují také důkazy, že BA funguje stejně dobře jako léky a lépe než kognitivně behaviorální terapie při léčbě těžké deprese (Dimidjian et al., 2006). Kromě toho několik metaanalýz podporuje účinnost BA při léčbě deprese (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). Podle výsledku poslední provedené metaanalýzy (Ekers et al., 2014) – ve které bylo analyzováno 26 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) s celkem 1 524 účastníky – je léčba BA lepší než kontrolní stav (obvyklý léčba, placebo nebo čekací listina), vykazující vysokou velikost účinku (standardizovaný průměrný rozdíl, SMD: -0,74, 95% CI -0,91 a - 0,56). Kromě toho vyšetření čtyř RCT s 283 účastníky ukázalo, že CT je také lepší než medikace. V tomto případě byla velikost účinku střední (SMD -0,42, IC -0,83 až -0,00). A konečně, podle výsledků různých studií provedených s několika populacemi lze BA použít v různých kontextech a populacích (Dimidjian et al., 2011), jako jsou adolescenti (Jacob, Keeley, Ritschel a Craighead, 2013), senioři (Quijano et al., 2007), vysokoškoláky (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) a pacienty primární péče (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009).

Stále je zapotřebí více výzkumů o účinnosti BA, zejména s ohledem na její účinek po sledování; nicméně dosud uváděné výsledky jsou slibné. Navíc se BA mnohem snáze aplikuje a šíří než jiná psychologická léčba. Z těchto důvodů nyní vzrůstá zájem o zkoumání účinnosti této intervence u populací s různými komorbiditami, jako je obezita, rakovina, úzkost, hraniční osobnost, zneužívání návykových látek, zneužívání v dětství, kouření a posttraumatická stresová porucha. další (Dimidjian et al., 2011).

BA by mohla být zvláště vhodná pro léčbu deprese u pacientů s chronickou bolestí, protože některé z jejích hlavních účelů jsou boj s nečinností, zvýšením vlivu prostředí a snížením averzivních zážitků. Zdá se, že nečinnost, ztráta posilování a nadměrné nepříjemné zážitky hrají klíčovou roli v etiologii jak depresivních poruch, tak chronické bolesti (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Podle Lewinsohnova integračního modelu deprese (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985), když osoba s určitými zranitelnostmi čelí stresující události, tato událost a emoce s ní spojené naruší jejich normální vzorce chování, sníží dostupnost posilovače v prostředí a zvyšují míru averzivních zážitků. To vše nakonec vede k depresi. Depresivní symptomy mají řadu behaviorálních, kognitivních a emocionálních korelátů, díky nimž je subjekt zranitelnější vůči novým stresujícím událostem, čímž vzniká patologický cyklus, který se v čase sám udržuje. Něco podobného nastává, když člověk utrpí bolestivé zranění. Podle Vlayen a Linton's Fear and Avoidance Model (FAM, 2000), tváří v tvář bolestivému zranění, zranitelní jedinci (se zvýšenou bolestí katastrofizující nebo zvýšeným strachem souvisejícím s bolestí) vyvíjejí strategie zaměřené na vyhýbání se bolesti a činnostem, které ji způsobují. To vede k nečinnosti, ztrátě posilovačů, invaliditě a depresi a následně ke zhoršení intenzity bolesti a úzkosti a katastrofě související s bolestí. Pacient je uvězněn v začarovaném kruhu symptomů, které se vzájemně doplňují a v průběhu času přetrvávají. Vezmeme-li v úvahu předpoklady FAM, stejně jako účel BA, může být tato léčba pravděpodobně nejen užitečná pro snížení deprese u pacientů trpících bolestí, ale také pro snížení intenzity jejich bolesti a úzkosti a katastrofy s tím spojené. . BA by mohla přerušit řetězec zvěčňování obou poruch. Ve skutečnosti existují předběžné údaje, které tento předpoklad podporují. V případové studii, kdy byla BA použita u ženy, která trpěla chronickou bolestí spojenou s diagnózou fibromyalgie po dobu 11 let, byl po léčbě pozorován klinicky významný pokles symptomů deprese. Kromě toho se snížila míra, ve které bolest interferovala s každodenními aktivitami pacienta (o 100 %), stejně jako úzkost související s bolestí a užívání léků proti bolesti. Tyto výsledky (s výjimkou snížení užívání léků) byly zachovány do tří měsíců od intervence (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006). Tito autoři zopakovali tato zjištění v jiné studii, ve které aplikovali stejnou léčbu na jinou ženu, která trpěla fibromyalgií po dobu 22 let. V tomto případě pokles intenzity bolesti, úzkosti související s bolestí, deprese a užívání léků přetrvával tři a šest měsíců po intervenci (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

Behaviorální aktivace je součástí některých kognitivně behaviorálních terapií zvládání bolesti (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014), které zahrnují – kromě BA – kognitivní restrukturalizaci. Existují důkazy, že taková léčba je účinná při snižování symptomů spojených s chronickou bolestí (Ehde a kol., 2014; Williams, Eccleston a Morley, 2012). Velikost účinku takové léčby se liší od malého po střední v závislosti na analyzované proměnné výsledku. Podle výsledků metaanalýzy provedené Williamsem a kolektivem (2012) tedy ve srovnání s obvyklou léčbou mají kognitivně-behaviorální intervence vyvinuté pro zvládání bolesti malé, ale významné účinky na bolest (SMD = -0,21, CI 95 % CI = -0,37 až -0,05, Z = 2,35, p < 0,05) a invalidita (DME = - 0,26, CI 95 % = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) a střední účinky na náladu (DME = -0,38, 95% CI = -0,57 až -0,18, Z = 3,84, p <0,01) a katastrofa (DME = -0,53, 95% CI = -0,76 až -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Ve vztahu k jiným aktivním léčbám však jejich účinky na invaliditu (DME = -0,19, 95% CI = -0,33 až -0,05, Z = 2,66, p <0,01) a katastrofa (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 až 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) se zdají být malé a nebyly zjištěny žádné významné účinky na bolest a náladu. Kromě toho jsou zapotřebí další studie k prozkoumání aktivních složek kognitivně behaviorální terapie bolesti (Ehde et al., 2014). Ačkoli BA může být jednou z účinných složek kognitivně behaviorální terapie, intenzita a důraz kladený na behaviorální aktivaci v rámci kognitivně behaviorální léčby je malá a je obecně omezena na použití v jednom sezení, takže zatím není známo, zda by BA v izolaci mohla mají příznivé účinky na bolest. Kromě toho, pokud je nám známo, nebyly provedeny žádné studie, které by zkoumaly účinnost BA ke snížení symptomů deprese u pacientů s chronickou bolestí (kromě výše uvedených případových studií).

Nakonec je důležité zdůraznit, že BA má řadu výhod, díky kterým je velmi efektivní z hlediska nákladů a přínosů. Za prvé, je to krátká terapie, velmi snadno aplikovatelná a šířitelná (Dimidjian et al., 2011). Kromě toho jej mohou provádět i nepsychologové po příslušném školení (např. zdravotní sestry nebo sociální pracovníci; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Může být také implementován ve skupinovém formátu (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) a v kontextu primární péče (Dimidjian et al., 2011). Konečně existují předběžné výsledky, které podporují jeho účinnost v latinskoamerické populaci (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch a West, 2010). Celkově vzato, tyto výhody činí BA zvláště zajímavým v kontextu Latinské Ameriky, kde ekonomická omezení často neumožňují dlouhou a komplexní léčbu a přístup k vyškoleným terapeutům je obvykle omezený. Účelem této studie je proto prozkoumat účinnost BA na vzorku chilských žen s chronickou bolestí a komorbidní depresí. Z několika důvodů budou výzkumníci studovat účinnost této léčby u žen se stejnou diagnózou chronické bolesti, konkrétně fibromyalgií. Za prvé, protože se jedná o první RCT zkoumající účinnost BA u pacientů s chronickou bolestí, je vhodné zahrnout pacienty se stejnou diagnózou, aby se zvýšila homogenita vzorku. Za druhé, BA může být u tohoto typu pacientů účinnější, protože existuje vysoká komorbidita mezi fibromyalgií a depresí a předpokládá se, že obě poruchy jsou projevy jediné poruchy afektivního spektra (Gracely et al., 2012). výsledky o účincích BA u pacientů s bolestí byly hlášeny u žen s fibromyalgií.

Vyšetřovatelé očekávají, že zjistí, že po léčbě ženy v experimentálním rameni zaznamenají větší pokles závažnosti symptomů deprese i hodnocených proměnných souvisejících s bolestí (intenzita bolesti, dopad fibromyalgie, úzkost související s bolestí, katastrofa a fyzické závažnost zdravotních příznaků) než ženy ve srovnávací větvi. Kromě toho bude procento žen v remisi od diagnózy deprese (stejně jako procento žen reagujících na léčbu) vyšší v experimentální větvi než ve srovnávací větvi. Podobně procento žen, které vykazují klinicky významné snížení intenzity bolesti (pokles o více než dvě jednotky na stupnici intenzity bolesti), bude větší v experimentálním rameni než ve srovnávacím rameni. Nakonec výzkumníci předpokládají, že pokles pozorovaný u proměnných souvisejících s bolestí bude zprostředkován poklesem pozorovaným u závažnosti symptomů deprese.

Pokud jde o výsledky hodnocené po tříměsíčním sledování, výzkumníci očekávají, že zjistí, že zjištěné rozdíly mezi těmito dvěma skupinami v závažnosti depresivních symptomů a snížení proměnných souvisejících s bolestí budou zachovány i při sledování. Kromě toho bude při následném sledování procento žen v remisi od diagnózy deprese (stejně jako procento žen reagujících na léčbu) nadále vyšší v experimentálním rameni než ve srovnávacím rameni. Podobně po sledování bude procento žen, které vykazují klinicky významné snížení intenzity bolesti, nadále vyšší v experimentálním rameni než ve srovnávacím rameni. Rozdíly zjištěné po sledování v proměnných souvisejících s bolestí budou zprostředkovány rozdíly zjištěnými v závažnosti symptomů deprese.

Metoda

Účastníci:

Zúčastní se ženy s diagnostikovanou fibromyalgií a těžkou depresí navštěvované ve službě rodinné medicíny, reumatologie nebo traumatologie UC-Christus Health Network (N = 90).

Velikost studijního vzorku byla vypočtena pro Hierarchický lineární model (HLM), ve kterém primárním výsledkem (změny v závažnosti symptomů deprese) byla závislá proměnná. Pomocí Mplus vyšetřovatelé určili, že k dosažení síly 0,80 je potřeba vzorek 90 účastníků. V této analýze výkonu byla korelace mezi průsečíkem a sklonem specifikována jako -0,4. Průměrný sklon byl považován za negativní, protože se očekává pokles skóre deprese, a byl specifikován jako -0,5. Pro zjednodušení modelu byly rozptyly interceptu, sklonu a skóre všech proměnných v modelu (závažnost depresivních symptomů a kovariáty) specifikovány jako 1, aby bylo k dispozici standardizované modelové řešení. Účinek léčby na sklon (standardizovaný Beta) byl specifikován jako 0,45. To odpovídá střední až velké velikosti účinku (Cohen, 1992). Kromě toho byl zahrnut účinek dvou kovariát. Účinek každé z kovariát na sklon byl specifikován jako 0,1. Korelace mezi léčbou a každou kovariátou byla specifikována jako 0,1 a korelace mezi kovariátami byla specifikována jako 0,3.

Design Tato studie je randomizovaná klinická studie s paralelním designem. Po diagnostickém rozhovoru budou účastníci náhodně rozděleni do dvou intervenčních ramen: experimentální rameno – které bude léčeno BA ve skupinovém prostředí kromě obvyklé péče (UC) pro fibromyalgii a komorbidní depresi – a srovnávací rameno, které obdrží pouze UC pro fibromyalgii s komorbidní depresí. Design výzkumu je longitudinální a smíšený (v rámci a mezi subjekty opakovaná měření). Výsledky budou v obou skupinách hodnoceny před, během a po intervenci, stejně jako po tříměsíčním sledování, výzkumným asistentem, který bude slepý vůči skupinovému přiřazení.

Postup Účastníci budou přijímáni prostřednictvím několika postupů. Nejprve budou u lékařských boxů k dispozici plakáty a brožury s informacemi o studii, aby pacienti se zájmem o účast mohli kontaktovat výzkumný tým e-mailem nebo telefonicky. Jedna ze sester zdravotnického střediska bude navíc telefonicky kontaktovat všechny pacienty s fibromyalgií registrované v lékařském centru a požádá je o povolení spojit je s výzkumným týmem studie. Účastníci, kteří souhlasí s tím, že budou kontaktováni, obdrží telefonát od výzkumného asistenta, který jim poskytne další informace o studii a – aby potvrdil, že skutečně splňují kritéria pro zařazení do fibromyalgie a primární deprese – požádá je, aby odpověděli na dotazník Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) a pacientský zdravotní dotazník-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Účastníci, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou naplánováni na diagnostický rozhovor podle kritérií Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch IV (DSM-IV). Pro stanovení diagnóz bude použit Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999). Kromě toho bude provedena Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009). Všichni účastníci budou před účastí požádáni o informovaný souhlas. Účastníci, kteří po tomto rozhovoru splní všechna kritéria pro zařazení, budou randomizováni do dvou ramen. Randomizaci bude provádět výzkumný asistent (jiný než ten, kdo bude provádět hodnocení, léčbu a analýzu dat) pomocí počítačového programu. Jako kompenzaci dostanou pacienti dárkovou kartu (v hodnotě 10 000 chilských pesos) po každém pohovoru s hodnocením výsledků.

Analýza dat Aby bylo možné otestovat, zda existují rozdíly mezi skupinami v sociodemografických a klinických charakteristikách hodnocených na začátku studie, budou provedeny Studentovy t-testy pro spojité proměnné a Chí-kvadrát test pro kategorické proměnné. Pokud jsou v kategorických testech malé nebo prázdné buňky, bude Chí-kvadrát test nahrazen Přesným Fisherovým testem. Ty proměnné, ve kterých jsou nalezeny statisticky významné rozdíly, budou do analýz zavedeny jako kovariáty.

Aby bylo možné prozkoumat rozdíly mezi skupinami ve snížení primárního a sekundárního výsledku, bude HLM provedena pomocí MPlus. Tato analýza zahrnuje dvě úrovně analýzy: vnitrosubjektovou (úroveň 1, která analyzuje změny subjektů v čase) a mezisubjektovou (úroveň 2, prostřednictvím které se zkoumá účinek léčby). Opakovaná měření symptomů jsou vnořena do každého subjektu a analýza umožňuje odhadnout parametr změny podél opakovaných měření. Analýza testuje, zda se parametr změny mění podle léčené skupiny a dalších kovariát. HLM umožňuje v analýzách zohlednit všechny účastníky (včetně těch, kteří studii opustili). Proto budou tyto analýzy prováděny podle zásady záměru léčit.

Aby bylo možné zjistit, zda existují rozdíly mezi skupinami v remisi diagnózy deprese, provedou výzkumníci dva Cochran-Mantel-Haenszelovy testy (jeden pro výsledky získané po intervenci a druhý pro výsledky získané po následném vyšetření). nahoru). Podobně, aby bylo možné prozkoumat, zda existuje odpověď na léčbu (snížení závažnosti symptomů deprese alespoň o 50 %; Dimidjian et al., 2006), budou provedeny další dva Cochran-Mantel-Haenszelovy testy. Nakonec, aby bylo možné prozkoumat, zda existují nějaké rozdíly mezi skupinami v procentu žen reagujících na léčbu s ohledem na intenzitu bolesti, budou provedeny další dva Cochran-Mantel-Haenszelovy testy. Odpověď na léčbu bude zvažována, pokud dojde ke snížení alespoň o dvě jednotky na stupnici bolesti od 0 do 10, protože toto je kritérium obvykle používané pro klinicky významné zlepšení bolesti (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Nakonec, aby bylo možné otestovat, zda poklesy zjištěné po sledování u proměnných souvisejících s bolestí jsou zprostředkovány snížením závažnosti symptomů deprese, bude provedena regresní analýza s bootstrapováním (Preacher & Hayes, 2008).