Interwencje testowe dla pacjentów z fibromialgią i depresją

Przewlekły ból jest ogólnoświatowym poważnym problemem zdrowotnym, który poważnie wpływa na jakość życia tych, którzy go doświadczają i powoduje istotne koszty społeczno-ekonomiczne (Tsang i in., 2008). Zgodnie z wynikami ostatniego chilijskiego Narodowego Badania Zdrowia (2010), 34,2% Chilijczyków w wieku powyżej 15 lat odczuwa ból o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Ból odczuwany przez znaczną część tych osób (73,5%) ma charakter przewlekły. Stwierdzono, że wśród Chilijczyków przewlekły ból jest związany z większą liczbą zwolnień lekarskich, pięciokrotnym wzrostem korzystania z usług podstawowej opieki zdrowotnej oraz występowaniem zaburzeń depresyjnych (Miranda i in., 2013). W rzeczywistości około 35% pacjentów z przewlekłym bólem cierpi na depresję (Gracely, Ceko i Bushnell, 2012). W przypadku niektórych specyficznych zaburzeń bólowych, takich jak fibromialgia, ta współchorobowość jest jeszcze większa (częstość występowania około 90% w przypadku objawów depresyjnych i 62-86% w przypadku dużych zaburzeń depresyjnych; Gracely i in., 2012). W rezultacie niektórzy autorzy twierdzą, że fibromialgia i depresja to dwa przejawy jednego zaburzenia ze spektrum afektywnego (Gracely i in., 2012). W rzeczywistości, według niektórych dowodów, oba zaburzenia mają wspólne aspekty patofizjologiczne. Na przykład leczenie farmakologiczne zarówno fibromialgii, jak i depresji obejmuje tych samych podwójnych agonistów serotoninergicznych i noradrenergicznych, a mianowicie amitryptylinę i duloksetynę (Maletic i Raison, 2009).

Objawy depresyjne upośledzają leczenie bólu przewlekłego i wiążą się z gorszym rokowaniem w zakresie bólu przewlekłego (Li, 2015). Rosnąca i współistniejąca częstość występowania depresji i przewlekłego bólu stanowi obciążenie dla systemów podstawowej opieki zdrowotnej. Zapewnienie skutecznych i odpowiednich interwencji podstawowej opieki zdrowotnej w celu rozwiązania tej choroby współistniejącej jest rzeczywiście potrzebne, biorąc pod uwagę, że przewlekły ból i depresja prowadzą do znacznej niepełnosprawności. Biorąc pod uwagę, że ograniczenie niepełnosprawności jest częścią drugiego celu strategicznego Celów Zdrowotnych Dekady 2011-2020 dla Chile, projektowanie i upowszechnianie strategii terapeutycznych ukierunkowanych na leczenie tych problemów jest priorytetem w tym kraju.

Aktywacja behawioralna (BA) to oparta na dowodach interwencja psychologiczna w przypadku depresji (Cuijpers, Van Straten i Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz i Lewinsohn, 2011). Wykazano, że jest równie skuteczna jak kompleksowa terapia poznawczo-behawioralna (Cuijpers i in., 2007) i terapia przeciwdepresyjna (Dimidjian i in., 2006), z niższym odsetkiem rezygnacji niż ta ostatnia (Dimidjian i in., 2006). Istnieją również dowody na to, że BA działa równie dobrze jak leki i lepiej niż terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu ciężkiej depresji (Dimidjian i in., 2006). Ponadto kilka metaanaliz potwierdza skuteczność BA w leczeniu depresji (Cuijpers i in., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards i Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane i Rees, 2009). Zgodnie z wynikami ostatniej przeprowadzonej metaanalizy (Ekers et al., 2014) – w której przeanalizowano 26 randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) z udziałem łącznie 1524 uczestników – leczenie BA jest lepsze od warunku kontrolnego (zwykle leczenie, placebo lub lista oczekujących), wykazujące dużą wielkość efektu (standaryzowana średnia różnica, SMD: -0,74, 95% CI -0,91 a - 0,56). Ponadto badanie czterech RCT z udziałem 283 uczestników wykazało, że CT jest również lepsza od leków. W tym przypadku wielkość efektu była umiarkowana (SMD -0,42, IC -0,83 do -0,00). Wreszcie, zgodnie z wynikami różnych badań przeprowadzonych na kilku populacjach, BA może być stosowany w wielu kontekstach i populacjach (Dimidjian i in., 2011), takich jak młodzież (Jacob, Keeley, Ritschel i Craighead, 2013), seniorzy (Quijano et al., 2007), studentów uniwersytetów (Gawrysiak, Nicholas i Hopko, 2009) oraz pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (Uebelacker, Weisberg, Haggarty i Miller, 2009).

Nadal potrzebne są dalsze badania nad skutecznością BA, zwłaszcza w odniesieniu do jej wpływu po okresie obserwacji; jednak dotychczasowe wyniki są obiecujące. Co więcej, BA jest znacznie łatwiejsze do zastosowania i rozpowszechnienia niż inne terapie psychologiczne. Z tych powodów istnieje obecnie rosnące zainteresowanie badaniem skuteczności tej interwencji w populacjach z różnymi chorobami współistniejącymi, takimi jak otyłość, rak, lęk, osobowość borderline, nadużywanie substancji, historia wykorzystywania w dzieciństwie, palenie tytoniu i zespół stresu pourazowego, między innymi inni (Dimidjian i in., 2011).

BA może być szczególnie odpowiednia do leczenia depresji u pacjentów z przewlekłym bólem, ponieważ niektóre z jej głównych celów to walka z bezczynnością, zwiększenie wzmocnień środowiskowych i zmniejszenie awersyjnych doświadczeń. Rzeczywiście, brak aktywności, utrata wzmocnień i nadmierne nieprzyjemne doświadczenia wydają się odgrywać kluczową rolę w etiologii zarówno zaburzeń depresyjnych, jak i przewlekłego bólu (Dimidjian i in., 2011; Leeuw i in. 2007). Zgodnie z integracyjnym modelem depresji Lewinsohna (Lewinsohn, Hoberman, Teri i Hautzinger, 1985), gdy osoba z pewnymi podatnościami staje w obliczu stresującego wydarzenia, wydarzenie to i związane z nim emocje zakłócają jego normalne wzorce zachowań, zmniejszają dostępność wzmocnień w środowisku i zwiększają częstość awersyjnych doświadczeń. Wszystko to ostatecznie prowadzi do depresji. Objawy depresyjne mają szereg behawioralnych, poznawczych i emocjonalnych korelatów, które sprawiają, że podmiot jest bardziej podatny na nowe stresujące wydarzenia, tworząc w ten sposób patologiczny cykl, który samonapędza się w czasie. Coś podobnego ma miejsce, gdy osoba dozna bolesnego urazu. Zgodnie z modelem strachu i unikania Vlayena i Lintona (FAM, 2000), w obliczu bolesnego urazu, osoby wrażliwe (ze zwiększonym bólem katastroficznym lub zwiększonym lękiem związanym z bólem) rozwijają strategie mające na celu uniknięcie bólu i czynności, które go powodują. Prowadzi to do bezczynności, utraty wzmocnień, niesprawności i depresji, a w konsekwencji do nasilenia natężenia bólu i lęku związanego z bólem oraz katastrofizmu. Pacjent jest uwięziony w błędnym kole objawów, które wzajemnie się uzupełniają i utrwalają w czasie. Biorąc pod uwagę założenia FAM, a także cel BA, leczenie to może być prawdopodobnie przydatne nie tylko w zmniejszaniu depresji u pacjentów cierpiących na ból, ale także w zmniejszaniu ich natężenia bólu oraz związanego z nim lęku i katastrofizmu . BA może przerwać łańcuch utrwalania w obu zaburzeniach. W rzeczywistości istnieją wstępne dane potwierdzające tę przesłankę. W studium przypadku, w którym BA zastosowano u kobiety, która od 11 lat cierpiała na przewlekły ból związany z rozpoznaniem fibromialgii, po leczeniu zaobserwowano klinicznie istotne zmniejszenie objawów depresyjnych. Ponadto zmniejszył się stopień, w jakim ból przeszkadzał pacjentce w codziennych czynnościach (100%), a także lęk związany z bólem i stosowaniem leków przeciwbólowych. Wyniki te (z wyjątkiem zmniejszenia zużycia leków) utrzymywały się w ciągu trzech miesięcy od interwencji (Lundervold, Talley i Buermann, 2006). Ci sami autorzy powtórzyli te odkrycia w innym badaniu, w którym zastosowali to samo leczenie u innej kobiety cierpiącej na fibromialgię od 22 lat. W tym przypadku spadki natężenia bólu, lęku związanego z bólem, depresji i stosowania leków utrzymywały się trzy i sześć miesięcy po interwencji (Lundervold, Talley i Buermann, 2008).

Aktywacja behawioralna jest częścią niektórych poznawczo-behawioralnych metod leczenia bólu (Ehde, Dillworth i Turner, 2014), które obejmują – oprócz BA – restrukturyzację poznawczą. Istnieją dowody na to, że takie terapie są skuteczne w zmniejszaniu objawów związanych z przewlekłym bólem (Ehde i in., 2014; Williams, Eccleston i Morley, 2012). Wielkość efektu takiego leczenia waha się od małego do umiarkowanego, w zależności od analizowanej zmiennej wynikowej. Tak więc, zgodnie z wynikami metaanalizy przeprowadzonej przez Williamsa i współpracowników (2012), w porównaniu ze zwykłym leczeniem, interwencje poznawczo-behawioralne opracowane w celu leczenia bólu mają niewielki, ale znaczący wpływ na ból (SMD = -0,21, CI 95% CI = -0,37 do -0,05, Z = 2,35, p <0,05) i niepełnosprawnością (DME = -0,26, CI 95% = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) i umiarkowany wpływ na nastrój (DME = -0,38, 95% CI = -0,57 do -0,18, Z = 3,84, p <0,01) i katastrofizmu (DME = -0,53, 95% CI = -0,76 do -0,31, Z = 4,58, p <0,01). Jednak w odniesieniu do innych aktywnych metod leczenia ich wpływ na niepełnosprawność (DME = -0,19, 95% CI = -0,33 do -0,05, Z = 2,66, p <0,01) i katastrofizmu (SMD = -0,18, 95% = -0,36 do 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) wydają się być małe i nie stwierdzono żadnego istotnego wpływu na ból i nastrój. Ponadto potrzebne są dalsze badania w celu zbadania aktywnych składników poznawczo-behawioralnej terapii bólu (Ehde i in., 2014). Chociaż BA może być jednym ze skutecznych elementów terapii poznawczo-behawioralnej, intensywność i nacisk kładziony na aktywację behawioralną w ramach terapii poznawczo-behawioralnych jest niewielki i generalnie ogranicza się do użycia w jednej sesji, więc nie wiadomo jeszcze, czy BA w izolacji może mają korzystny wpływ na ból. Ponadto, zgodnie z naszą wiedzą, nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność BA w zmniejszaniu objawów depresyjnych u pacjentów z bólem przewlekłym (poza wyżej wymienionymi studiami przypadków).

Na koniec należy podkreślić, że BA ma wiele zalet, które czynią go bardzo wydajnym pod względem kosztów i korzyści. Po pierwsze, jest to terapia krótkotrwała, bardzo łatwa do zastosowania i rozpowszechnienia (Dimidjian i in., 2011). Ponadto po odpowiednim przeszkoleniu mogą ją wdrożyć osoby nie będące psychologami (np. pielęgniarki lub pracownicy socjalni; Ekers, Richards, McMillan, Bland i Gilbody, 2011). Można go również wdrożyć w formacie grupowym (Houghton, Curran i Saxon, 2008; Porter, Spates i Smitham, 2004) oraz w kontekście podstawowej opieki zdrowotnej (Dimidjian i in., 2011). Wreszcie, istnieją wstępne wyniki potwierdzające jego skuteczność w populacji latynoskiej (Bianchi i Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch i West, 2010). Podsumowując, te zalety sprawiają, że BA jest szczególnie interesujący w kontekście Ameryki Łacińskiej, gdzie ograniczenia ekonomiczne często nie pozwalają na długie i złożone leczenie, a dostęp do wyszkolonych terapeutów jest zwykle ograniczony. Dlatego celem niniejszego badania jest zbadanie skuteczności BA na próbie chilijskich kobiet z przewlekłym bólem i współistniejącą depresją burmistrza. Z kilku powodów badacze będą badać skuteczność tego leczenia u kobiet z tą samą diagnozą przewlekłego bólu, czyli fibromialgii. Po pierwsze, ponieważ jest to pierwszy RCT badający skuteczność BA u pacjentów z przewlekłym bólem, wskazane jest włączenie pacjentów z tym samym rozpoznaniem, aby zwiększyć jednorodność próby. Po drugie, BA może być skuteczniejsze u tego typu pacjentów, ponieważ istnieje duża współwystępowanie fibromialgii i depresji, a oba zaburzenia zostały uznane za przejawy pojedynczego zaburzenia ze spektrum afektywnego (Gracely i in., 2012). wyniki dotyczące wpływu BA na pacjentów z bólem odnotowano u kobiet z fibromialgią.

Badacze spodziewają się, że po leczeniu kobiety w ramieniu eksperymentalnym odczują większe zmniejszenie nasilenia objawów depresyjnych, jak również ocenianych zmiennych związanych z bólem (natężenie bólu, wpływ fibromialgii, lęk związany z bólem, katastrofizm i fizyczne nasilenie objawów zdrowotnych) niż kobiety w grupie porównawczej. Ponadto odsetek kobiet z remisją po rozpoznaniu depresji (jak również odsetek kobiet reagujących na leczenie) będzie większy w ramieniu eksperymentalnym niż w ramieniu porównawczym. Podobnie odsetek kobiet, które wykazują klinicznie istotne zmniejszenie natężenia bólu (zmniejszenie o więcej niż dwie jednostki w skali natężenia bólu) będzie większy w ramieniu eksperymentalnym niż w ramieniu porównawczym. Na koniec badacze postawili hipotezę, że obserwowane spadki zmiennych związanych z bólem będą pośredniczone przez obserwowane spadki nasilenia objawów depresyjnych.

Jeśli chodzi o wyniki oceniane po trzech miesiącach obserwacji, badacze spodziewają się, że różnice stwierdzone między dwiema grupami w nasileniu objawów depresyjnych i zmniejszeniu zmiennych związanych z bólem zostaną utrzymane podczas obserwacji. Ponadto w okresie obserwacji odsetek kobiet z remisją po rozpoznaniu depresji (jak również odsetek kobiet reagujących na leczenie) będzie nadal większy w ramieniu eksperymentalnym niż w ramieniu porównawczym. Podobnie po okresie obserwacji odsetek kobiet wykazujących klinicznie istotne zmniejszenie natężenia bólu będzie nadal większy w ramieniu eksperymentalnym niż w ramieniu porównawczym. Różnice stwierdzone po obserwacji w zmiennych związanych z bólem będą pośredniczone przez różnice stwierdzone w nasileniu objawów depresyjnych.

metoda

Uczestnicy:

Uczestniczą w nich kobiety, u których zdiagnozowano fibromialgię i dużą depresję, uczęszczające do Służby Medycyny Rodzinnej, Reumatologii lub Traumatologii sieci UC-Christus Health Network (N = 90).

Liczebność próby badawczej obliczono dla Hierarchicznego Modelu Liniowego (HLM), w którym zmienną zależną był wynik główny (zmiany nasilenia objawów depresyjnych). Korzystając z Mplus, badacze ustalili, że potrzebna jest próba 90 uczestników, aby osiągnąć moc 0,80. W tej analizie mocy korelacja między wyrazem wolnym a nachyleniem została określona jako -0,4. Średnie nachylenie przyjęto jako ujemne, ponieważ oczekuje się, że wyniki depresji spadną, i określono jako -0,5. Aby uprościć model, wariancje wyrazu wolnego, nachylenia i wyników wszystkich zmiennych w modelu (nasilenia objawów depresyjnych i współzmiennych) określono jako 1, tak aby uzyskać wystandaryzowane rozwiązanie modelu. Wpływ leczenia na zbocze (standaryzowany Beta) określono jako 0,45. Odpowiada to średniej lub dużej wielkości efektu (Cohen, 1992). Ponadto uwzględniono wpływ dwóch zmiennych towarzyszących. Wpływ każdej ze zmiennych towarzyszących na nachylenie określono jako 0,1. Korelację między leczeniem a każdą zmienną towarzyszącą określono jako 0,1, a korelację między zmiennymi towarzyszącymi określono jako 0,3.

Projekt Niniejsze badanie jest randomizowanym badaniem klinicznym o równoległym projekcie. Po rozmowie diagnostycznej uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do dwóch ramion interwencji: ramienia eksperymentalnego – które będzie leczone BA w warunkach grupowych oprócz zwykłej opieki (UC) w przypadku fibromialgii i współistniejącej depresji – oraz ramienia porównawczego, które otrzyma tylko UC dla fibromialgii ze współistniejącą depresją. Projekt badania jest podłużny i mieszany (powtarzane pomiary wewnątrz i między podmiotami). Wyniki zostaną ocenione w obu grupach przed, w trakcie i po interwencji, a także po trzymiesięcznej obserwacji, przez asystenta badawczego, który będzie ślepy na przydział do grupy.

Procedura Uczestnicy będą rekrutowani w ramach kilku procedur. W pierwszej kolejności w punktach pomocy medycznej będą dostępne plakaty i broszury z informacjami o badaniu, aby pacjenci zainteresowani udziałem mogli kontaktować się mailowo lub telefonicznie z zespołem badawczym. Ponadto jedna z pielęgniarek centrum medycznego będzie kontaktować się telefonicznie ze wszystkimi zarejestrowanymi w ośrodku pacjentami z fibromialgią, prosząc ich o zgodę na kontakt z zespołem badawczym prowadzącym badanie. Uczestnicy, którzy wyrażą zgodę na kontakt, otrzymają telefon od asystenta badawczego, który przekaże im dalsze informacje na temat badania i – w celu potwierdzenia, że ​​rzeczywiście spełniają kryteria włączenia dla fibromialgii i depresji burmistrza – poprosi ich o odpowiedź na Kwestionariusz badania fibromialgii (FSQ; Wolfe i in., 2011; Carrillo de la Peña i in., 2015) oraz Kwestionariusz zdrowia pacjentów-9 (PHQ-9; Baader i in., 2008). Uczestnicy, którzy spełnią kryteria włączenia, zostaną zaproszeni na rozmowę diagnostyczną zgodnie z kryteriami Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV). W celu postawienia diagnozy zostanie zastosowany Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes i Gilbert, 1999; Sheehan i Lecrubier, 1999). Ponadto przeprowadzone zostanie Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein i Mchugh, 1975, González-Hernández i in., 2009). Przed wzięciem udziału wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o wyrażenie świadomej zgody. Uczestnicy, którzy po tej rozmowie spełnią wszystkie kryteria włączenia, zostaną losowo przydzieleni do dwóch ramion. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez asystenta badawczego (innego niż ten, który będzie przeprowadzał oceny, leczenie i analizę danych) za pomocą programu komputerowego. W ramach rekompensaty pacjenci otrzymają kartę podarunkową (o wartości 10 000 pesos chilijskich) po każdej rozmowie oceniającej wynik.

Analizy danych W celu sprawdzenia, czy istnieją różnice między grupami w charakterystyce socjodemograficznej i klinicznej ocenianej wyjściowo, dla zmiennych ciągłych zostaną wykonane testy t-Studenta, a dla zmiennych kategorycznych test chi-kwadrat. Jeśli w testach kategorycznych występują małe lub puste komórki, test chi-kwadrat zostanie zastąpiony dokładnym testem Fishera. Te zmienne, w których występują różnice istotne statystycznie, zostaną wprowadzone do analiz jako współzmienne.

W celu zbadania różnic między grupami w redukcji pierwotnego i wtórnego wyniku, HLM zostanie przeprowadzony za pomocą MPlus. Analiza ta obejmuje dwa poziomy analizy: wewnątrzobiektową (poziom 1, który analizuje zmiany pacjentów w czasie) i międzyobiektową (poziom 2, poprzez który badany jest efekt leczenia). Powtarzane pomiary objawów są zagnieżdżane w każdym badanym, a analiza umożliwia oszacowanie parametru zmiany wraz z powtarzanymi pomiarami. Analiza sprawdza, czy parametr zmiany zmienia się w zależności od grupy leczenia i innych współzmiennych. HLM pozwala na uwzględnienie w analizach wszystkich uczestników (również tych, którzy zrezygnowali z badania). Dlatego analizy te będą prowadzone zgodnie z zasadą zamiaru leczenia.

W celu zbadania, czy między grupami występują różnice w remisji rozpoznania depresji, badacze wykonają dwa testy Cochrana-Mantela-Haenszela (jeden dla wyników uzyskanych po interwencji, a drugi dla wyników uzyskanych po w górę). Podobnie w celu zbadania, czy nastąpiła odpowiedź na leczenie (redukcja co najmniej 50% nasilenia objawów depresyjnych; Dimidjian i in., 2006), zostaną przeprowadzone dwa inne testy Cochrana-Mantela-Haenszela. Na koniec, w celu zbadania, czy istnieją różnice między grupami w odsetku kobiet odpowiadających na leczenie w zakresie nasilenia bólu, zostaną wykonane jeszcze dwa testy Cochrana-Mantela-Haenszela. Odpowiedź na leczenie będzie brana pod uwagę, jeśli nastąpi redukcja o co najmniej dwie jednostki w skali bólu od 0 do 10, ponieważ jest to zwykle stosowane kryterium klinicznie istotnej poprawy bólu (Michener, Snyder i Leggin, 2011). Wreszcie, w celu sprawdzenia, czy stwierdzone po obserwacji spadki zmiennych związanych z bólem są pośredniczone przez zmniejszenie nasilenia objawów depresyjnych, przeprowadzona zostanie analiza regresji z metodą ładowania początkowego (Preacher i Hayes, 2008).