Intervenções de teste para pacientes com fibromialgia e depressão

A dor crónica é um importante problema de saúde a nível mundial, que afeta gravemente a qualidade de vida de quem a experiencia e acarreta importantes custos socioeconómicos (Tsang et al., 2008). De acordo com os resultados da última Pesquisa Nacional de Saúde do Chile (2010), 34,2% dos chilenos maiores de 15 anos apresentam dor que varia de moderada a intensa. A dor sentida por uma parcela considerável desses indivíduos (73,5%) é crônica. Entre os chilenos, descobriu-se que a dor crônica está relacionada a mais licenças por doença, um aumento de cinco vezes no uso de serviços de atenção primária e à presença de transtornos depressivos (Miranda et al., 2013). De fato, cerca de 35% dos pacientes com dor crônica sofrem de depressão (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). No caso de alguns distúrbios dolorosos específicos, como a fibromialgia, essa comorbidade é ainda maior (prevalência ao longo da vida em torno de 90% para sintomatologia depressiva e 62-86% para transtorno depressivo maior; Gracely et al., 2012). Como resultado, alguns autores postulam que a fibromialgia e a depressão são duas manifestações de um único transtorno do espectro afetivo (Gracely et al., 2012). De fato, de acordo com algumas evidências, ambos os distúrbios compartilham aspectos fisiopatológicos. Por exemplo, o tratamento farmacológico da fibromialgia e da depressão inclui os mesmos agonistas serotoninérgicos e noradrenérgicos duplos, a saber, amitriptilina e duloxetina (Maletic & Raison, 2009).

Os sintomas depressivos prejudicam o tratamento da dor crónica e estão associados a um pior prognóstico da dor crónica (Li, 2015). A prevalência crescente e concomitante de depressão e dor crônica representa um fardo para os sistemas de atenção primária. É realmente necessário fornecer intervenções de cuidados primários eficazes e adequadas para lidar com essa comorbidade, considerando que a dor crônica e a depressão levam a grande incapacidade. Considerando que a redução da incapacidade faz parte do segundo objetivo estratégico das Metas de Saúde da Década 2011-2020 para o Chile, o desenho e a divulgação de estratégias terapêuticas voltadas para o tratamento desses problemas é uma prioridade neste país.

A Ativação Comportamental (BA) é uma intervenção psicológica baseada em evidências para a depressão (Cuijpers, Van Straten e Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz e Lewinsohn, 2011). Mostrou-se tão eficaz quanto a terapia cognitivo-comportamental abrangente (Cuijpers et al., 2007) e a terapia antidepressiva (Dimidjian et al., 2006), com uma taxa de abandono menor do que a última (Dimidjian et al., 2006). Há também evidências de que o BA funciona tão bem quanto a medicação e melhor do que a terapia cognitivo-comportamental no tratamento da depressão grave (Dimidjian et al., 2006). Além disso, várias meta-análises suportam a eficácia do BA para o tratamento da depressão (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards e Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane e Rees, 2009). De acordo com o resultado da última metanálise realizada (Ekers et al., 2014) - na qual foram analisados ​​26 ensaios clínicos randomizados (RCTs) com um total de 1.524 participantes - o tratamento com BA é superior à condição de controle (usual tratamento, placebo ou lista de espera), mostrando um tamanho de efeito alto (diferença média padronizada, SMD: -0,74, IC 95% -0,91 a - 0,56). Além disso, o exame de quatro RCTs com 283 participantes mostrou que a TC também é superior à medicação. Neste caso, o tamanho do efeito foi moderado (SMD -0,42, IC -0,83 a -0,00). Finalmente, de acordo com os resultados de diferentes estudos realizados com várias populações, o BA pode ser usado em vários contextos e populações (Dimidjian et al., 2011), como adolescentes (Jacob, Keeley, Ritschel e Craighead, 2013), idosos (Quijano et al., 2007), estudantes universitários (Gawrysiak, Nicholas e Hopko, 2009) e pacientes de cuidados primários (Uebelacker, Weisberg, Haggarty e Miller, 2009).

Mais pesquisas sobre a eficácia do BA ainda são necessárias, principalmente no que diz respeito ao seu efeito após o acompanhamento; no entanto, os resultados relatados até agora são promissores. Além disso, BA é muito mais fácil de aplicar e disseminar do que outros tratamentos psicológicos. Por essas razões, existe agora um interesse crescente em examinar a eficácia dessa intervenção em populações com diferentes comorbidades, como obesidade, câncer, ansiedade, personalidade borderline, abuso de substâncias, histórico de abuso na infância, tabagismo e transtorno de estresse pós-traumático, entre outros. outros (Dimidjian et al., 2011).

A BA pode ser particularmente adequada para o tratamento da depressão em pacientes com dor crônica, pois alguns de seus principais objetivos são combater a inatividade, aumentar os reforços ambientais e diminuir as experiências aversivas. De fato, inatividade, perda de reforços e experiências desagradáveis ​​excessivas parecem desempenhar um papel fundamental na etiologia tanto dos transtornos depressivos quanto da dor crônica (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). De acordo com o modelo integrativo de depressão de Lewinsohn (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985), quando uma pessoa com certas vulnerabilidades enfrenta um evento estressante, esse evento e as emoções associadas a ele interrompem seus padrões normais de comportamento, reduzem a disponibilidade do reforçadores no ambiente e aumentam a taxa de experiências aversivas. Tudo isso acaba levando à depressão. Os sintomas depressivos possuem uma série de correlatos comportamentais, cognitivos e emocionais que tornam o sujeito mais vulnerável a novos eventos estressantes, criando assim um ciclo patológico que se autoperpetua no tempo. Algo semelhante ocorre quando uma pessoa sofre uma lesão dolorosa. De acordo com o Modelo de Medo e Evitação de Vlayen e Linton (FAM, 2000), diante de uma lesão dolorosa, os indivíduos vulneráveis ​​(com aumento da catastrofização da dor ou aumento do medo relacionado à dor) desenvolvem estratégias destinadas a evitar a dor e as atividades que a causam. Isso leva à inatividade, perda de reforçadores, incapacidade e depressão e, consequentemente, à exacerbação da intensidade da dor e à ansiedade e catastrofização relacionadas à dor. O paciente fica preso em um círculo vicioso de sintomas que se retroalimentam e se perpetuam com o tempo. Levando em consideração os pressupostos do FAM, bem como o objetivo do BA, esse tratamento pode ser útil não apenas para reduzir a depressão em pacientes que sofrem de dor, mas também para reduzir a intensidade de sua dor e a ansiedade e o catastrofismo associados a ela . BA poderia quebrar a cadeia de perpetuação em ambos os distúrbios. De fato, existem dados preliminares que apóiam essa premissa. Em um estudo de caso, no qual o BA foi utilizado em uma mulher que sofria de dor crônica associada ao diagnóstico de fibromialgia há 11 anos, observou-se uma diminuição clinicamente significativa dos sintomas depressivos após o tratamento. Além disso, o grau em que a dor interferia nas atividades diárias do paciente foi reduzido (em 100%), assim como a ansiedade relacionada à dor e o uso de medicamentos para dor. Esses resultados (com exceção da redução no uso de medicamentos) foram mantidos três meses após a intervenção (Lundervold, Talley e Buermann, 2006). Esses mesmos autores replicaram esses achados em outro estudo, no qual aplicaram o mesmo tratamento em outra mulher que sofria de fibromialgia há 22 anos. Nesse caso, as reduções da intensidade da dor, ansiedade relacionada à dor, depressão e uso de medicamentos foram mantidas três e seis meses após a intervenção (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

A ativação comportamental faz parte de alguns tratamentos cognitivo-comportamentais de gerenciamento da dor (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014) que incluem - além do BA - a reestruturação cognitiva. Há evidências de que tais tratamentos são eficazes na redução dos sintomas associados à dor crônica (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston e Morley, 2012). O tamanho do efeito de tais tratamentos varia de pequeno a moderado, dependendo da variável de desfecho analisada. Assim, de acordo com os resultados da meta-análise realizada por Williams e colegas (2012), em comparação com o tratamento usual, as intervenções cognitivo-comportamentais desenvolvidas para o controle da dor têm efeitos pequenos, mas significativos na dor (SMD = -0,21, IC 95% CI = -0,37 a -0,05, Z = 2,35, p <0,05) e incapacidade (DME = - 0,26, IC 95% = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) e efeitos moderados no humor (DME = -0,38, IC de 95% = -0,57 para -0,18, Z = 3,84, p <0,01) e catastrofismo (DME = -0,53, 95% CI = -0,76 a -0,31, Z = 4,58, P <0,01). No entanto, em relação a outros tratamentos ativos, seus efeitos na incapacidade (DME = -0,19, 95% CI = -0,33 a -0,05, Z = 2,66, p <0,01) e catastrofismo (SMD = -0,18, 95% = -0,36 a 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) parecem ser pequenos e nenhum efeito significativo foi encontrado para dor e humor. Além disso, são necessários mais estudos para examinar os componentes ativos da terapia cognitivo-comportamental para a dor (Ehde et al., 2014). Embora o BA possa ser um dos componentes eficazes da terapia cognitivo-comportamental, a intensidade e a ênfase colocadas na ativação comportamental nos tratamentos cognitivo-comportamentais são pequenas e geralmente limitadas ao uso em uma sessão, portanto, ainda não se sabe se o BA isoladamente pode têm efeitos benéficos sobre a dor. Além disso, até onde sabemos, nenhum estudo foi conduzido para examinar a eficácia da AB na redução dos sintomas depressivos em pacientes com dor crônica (além dos estudos de caso mencionados acima).

Finalmente, é importante destacar que o BA possui múltiplas vantagens que o tornam muito eficiente em termos de custos e benefícios. Em primeiro lugar, é uma terapia breve, muito fácil de aplicar e divulgar (Dimidjian et al., 2011). Além disso, pode ser implementado por não psicólogos após formação adequada (por exemplo, enfermeiros ou assistentes sociais; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Também pode ser implementado em formato de grupo (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) e no contexto dos cuidados primários (Dimidjian et al., 2011). Finalmente, existem resultados preliminares que suportam a sua eficácia na população latina (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Tomadas em conjunto, essas vantagens tornam a BA de particular interesse no contexto latino-americano, onde as limitações econômicas muitas vezes não permitem tratamentos longos e complexos, e o acesso a terapeutas treinados geralmente é limitado. Portanto, o objetivo do presente estudo é examinar a eficácia da BA em uma amostra de mulheres chilenas com dor crônica e comorbidade com depressão maior. Por várias razões, os investigadores vão estudar a eficácia deste tratamento em mulheres com o mesmo diagnóstico de dor crónica, nomeadamente a fibromialgia. Em primeiro lugar, porque este é o primeiro RCT examinando a eficácia da AB em pacientes com dor crônica, é aconselhável incluir pacientes com o mesmo diagnóstico para aumentar a homogeneidade da amostra. Em segundo lugar, o BA pode ser mais eficaz neste tipo de pacientes, pois existe uma alta comorbidade entre fibromialgia e depressão e ambos os distúrbios foram considerados manifestações de um único distúrbio do espectro afetivo (Gracely et al., 2012). resultados sobre os efeitos do BA em pacientes com dor foram relatados em mulheres com fibromialgia.

Os pesquisadores esperam descobrir que, após o tratamento, as mulheres no braço experimental experimentarão maiores reduções na gravidade dos sintomas depressivos, bem como nas variáveis ​​relacionadas à dor avaliadas (intensidade da dor, impacto da fibromialgia, ansiedade relacionada à dor, catastrofismo e distúrbios físicos). gravidade dos sintomas de saúde) do que as mulheres no braço de comparação. Além disso, a porcentagem de mulheres em remissão do diagnóstico de depressão (assim como a porcentagem de mulheres que respondem ao tratamento) será maior no braço experimental do que no braço de comparação. Da mesma forma, a porcentagem de mulheres que apresentam uma redução clinicamente significativa na intensidade da dor (diminuição superior a duas unidades na escala de intensidade da dor) será maior no braço experimental do que no braço de comparação. Finalmente, os investigadores levantam a hipótese de que as reduções observadas nas variáveis ​​relacionadas à dor serão mediadas por reduções observadas na gravidade dos sintomas depressivos.

Em relação aos desfechos avaliados em um seguimento de três meses, os pesquisadores esperam descobrir que as diferenças encontradas entre os dois grupos na gravidade dos sintomas depressivos e na diminuição das variáveis ​​relacionadas à dor se manterão no seguimento. Além disso, no acompanhamento, a porcentagem de mulheres em remissão do diagnóstico de depressão (assim como a porcentagem de mulheres que respondem ao tratamento) continuará a ser maior no braço experimental do que no braço de comparação. Da mesma forma, após o acompanhamento, a porcentagem de mulheres que apresentam uma redução clinicamente significativa na intensidade da dor continuará a ser maior no braço experimental do que no braço de comparação. As diferenças encontradas após o acompanhamento nas variáveis ​​relacionadas à dor serão mediadas pelas diferenças encontradas na gravidade dos sintomas depressivos.

Método

Participantes:

Participarão mulheres com diagnóstico de fibromialgia e depressão major atendidas no Serviço de Medicina Familiar, Reumatologia ou Traumatologia da Rede de Saúde UC-Christus (N=90).

O tamanho da amostra do estudo foi calculado para um Modelo Linear Hierárquico (HLM) em que o desfecho primário (alterações na gravidade dos sintomas depressivos) foi a variável dependente. Usando o Mplus, os pesquisadores determinaram que uma amostra de 90 participantes era necessária para atingir uma potência de 0,80. Nesta análise de potência, a correlação entre a interceptação e a inclinação foi especificada como -0,4. A inclinação média foi assumida como negativa, já que se espera que os escores de depressão caiam, e foi especificada como -0,5. Para simplificar o modelo, as variâncias do intercepto, inclinação e pontuação de todas as variáveis ​​do modelo (gravidade dos sintomas depressivos e covariáveis) foram especificadas como 1, de forma a ter a solução do modelo padronizado. O efeito do tratamento no talude (Beta padronizado) foi especificado como 0,45. Isso corresponde a um tamanho de efeito médio a grande (Cohen, 1992). Além disso, o efeito de duas covariáveis ​​foi incluído. O efeito de cada uma das covariáveis ​​na inclinação foi especificado como 0,1. A correlação entre tratamento e cada covariável foi especificada como 0,1, e a correlação entre covariáveis ​​foi especificada como 0,3.

Delineamento O presente estudo é um ensaio clínico randomizado com delineamento paralelo. Após a entrevista de diagnóstico, os participantes serão distribuídos aleatoriamente em dois braços de intervenção: um braço experimental - que será tratado com BA em um ambiente de grupo, além do tratamento usual (UC) para fibromialgia e depressão comórbida - e um braço de comparação que receberá apenas UC para fibromialgia com depressão comórbida. O desenho da pesquisa é longitudinal e misto (medidas repetidas dentro e entre os sujeitos). Os resultados serão avaliados em ambos os grupos antes, durante e após a intervenção, bem como após um acompanhamento de três meses, por um assistente de pesquisa que será cego para a atribuição do grupo.

Procedimento Os participantes serão recrutados através de vários procedimentos. Primeiramente, cartazes e folders com informações sobre o estudo estarão disponíveis nos postos de atendimento médico, para que os pacientes interessados ​​em participar possam entrar em contato com a equipe de pesquisa por e-mail ou telefone. Além disso, uma das enfermeiras do centro médico entrará em contato por telefone com todos os pacientes com fibromialgia cadastrados no centro médico para pedir permissão para colocá-los em contato com a equipe de pesquisa do estudo. Os participantes que concordarem em ser contatados receberão um telefonema de um assistente de pesquisa, que fornecerá mais informações sobre o estudo e - para comprovar que realmente atendem aos critérios de inclusão para fibromialgia e depressão maior - solicitará que respondam a o Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) e o Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Os participantes que atenderem aos critérios de inclusão serão agendados para uma entrevista de diagnóstico de acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais IV (DSM-IV). A Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) será aplicada para fazer os diagnósticos. Além disso, o Mini-Exame do Estado Mental (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) será administrado. Será pedido a todos os participantes o consentimento informado antes da participação. Os participantes que atenderem a todos os critérios de inclusão após esta entrevista serão randomizados para os dois braços. A randomização será conduzida por um assistente de pesquisa (que não fará as avaliações, tratamento e análise dos dados) usando um programa de computador. Como compensação, os pacientes receberão um vale-presente (no valor de 10.000 pesos chilenos) após cada entrevista de avaliação de resultados.

Análise dos dados Para testar se há diferenças entre os grupos nas características sociodemográficas e clínicas avaliadas na linha de base, serão realizados testes t de Student para variáveis ​​contínuas e teste Qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Se houver células pequenas ou vazias nos testes categóricos, o teste qui-quadrado será substituído por um teste exato de Fisher. Aquelas variáveis ​​nas quais forem encontradas diferenças estatisticamente significativas serão introduzidas nas análises como covariáveis.

A fim de examinar as diferenças entre os grupos na redução do desfecho primário e secundário, o HLM será realizado usando o MPlus. Essa análise envolve dois níveis de análise: intra-sujeito (Nível 1, que analisa a mudança dos sujeitos ao longo do tempo) e intersujeito (Nível 2, por meio do qual se examina o efeito do tratamento). Medidas repetidas de sintomas são aninhadas em cada sujeito, e a análise permite estimar um parâmetro de mudança ao longo de medidas repetidas. A análise testa se o parâmetro de alteração varia de acordo com o grupo de tratamento e outras covariáveis. O HLM permite considerar nas análises todos os participantes (incluindo aqueles que abandonaram o estudo). Portanto, essas análises serão conduzidas de acordo com o princípio da intenção de tratar.

Para examinar se há diferenças entre os grupos na remissão do diagnóstico de depressão, os investigadores realizarão dois testes de Cochran-Mantel-Haenszel (um para os resultados obtidos após a intervenção e outro para os resultados obtidos após o acompanhamento). acima). Da mesma forma, para verificar se há resposta ao tratamento (redução de pelo menos 50% na gravidade dos sintomas depressivos; Dimidjian et al., 2006), outros dois testes de Cochran-Mantel-Haenszel serão realizados. Finalmente, para verificar se há diferenças entre os grupos na porcentagem de mulheres que respondem ao tratamento em relação à intensidade da dor, serão realizados mais dois testes de Cochran-Mantel-Haenszel. A resposta ao tratamento será considerada se houver reduções de pelo menos duas unidades na escala de dor de 0 a 10, pois esse é o critério geralmente empregado para melhora clinicamente significativa da dor (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Finalmente, para testar se as reduções encontradas após o acompanhamento nas variáveis ​​relacionadas à dor são mediadas pela diminuição na gravidade dos sintomas depressivos, será realizada análise de regressão com bootstrapping (Preacher & Hayes, 2008).