Testinterventionen für Patienten mit Fibromyalgie und Depression

Chronische Schmerzen sind weltweit ein großes Gesundheitsproblem, das die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigt und erhebliche sozioökonomische Kosten verursacht (Tsang et al., 2008). Nach den Ergebnissen der letzten chilenischen nationalen Gesundheitsumfrage (2010) leiden 34,2 % der Chilenen über 15 Jahren unter mäßigen bis starken Schmerzen. Bei einem erheblichen Anteil dieser Personen (73,5 %) sind die Schmerzen chronisch. Bei Chilenen wurde festgestellt, dass chronische Schmerzen mit mehr Krankenständen, einer Verfünffachung der Inanspruchnahme von Primärversorgungsdiensten und dem Vorhandensein von depressiven Störungen zusammenhängen (Miranda et al., 2013). Tatsächlich leiden etwa 35 % der Patienten mit chronischen Schmerzen an Depressionen (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). Bei einigen spezifischen Schmerzerkrankungen wie Fibromyalgie ist diese Komorbidität sogar noch größer (Lebensprävalenz etwa 90 % für depressive Symptomatik und 62–86 % für Major Depression; Gracely et al., 2012). Infolgedessen postulieren einige Autoren, dass Fibromyalgie und Depression zwei Manifestationen einer einzigen Störung des affektiven Spektrums sind (Gracely et al., 2012). Tatsächlich teilen beide Erkrankungen nach einigen Erkenntnissen pathophysiologische Aspekte. Beispielsweise umfasst die pharmakologische Behandlung sowohl von Fibromyalgie als auch von Depressionen die gleichen dualen serotonergen und noradrenergen Agonisten, nämlich Amitriptylin und Duloxetin (Maletic & Raison, 2009).

Depressive Symptome beeinträchtigen die chronische Schmerzbehandlung und gehen mit einer schlechteren chronischen Schmerzprognose einher (Li, 2015). Die zunehmende und damit einhergehende Prävalenz von Depressionen und chronischen Schmerzen stellt eine Belastung für die Primärversorgungssysteme dar. Angesichts der Tatsache, dass chronische Schmerzen und Depressionen zu erheblichen Behinderungen führen, ist es in der Tat erforderlich, wirksame und angemessene Maßnahmen der Primärversorgung bereitzustellen, um diese Komorbidität anzugehen. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Verringerung von Behinderungen Teil des zweiten strategischen Ziels der Gesundheitsziele der Dekade 2011-2020 für Chile ist, hat die Entwicklung und Verbreitung von therapeutischen Strategien zur Behandlung dieser Probleme in diesem Land Priorität.

Verhaltensaktivierung (BA) ist eine evidenzbasierte psychologische Intervention für Depressionen (Cuijpers, Van Straten & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz & Lewinsohn, 2011). Es hat sich als genauso wirksam wie eine umfassende kognitive Verhaltenstherapie (Cuijpers et al., 2007) und eine Antidepressivatherapie (Dimidjian et al., 2006) erwiesen, mit einer geringeren Abbruchrate als letztere (Dimidjian et al., 2006). Es gibt auch Hinweise darauf, dass BA bei der Behandlung schwerer Depressionen genauso gut wie Medikamente und besser als kognitive Verhaltenstherapie wirkt (Dimidjian et al., 2006). Darüber hinaus unterstützen mehrere Metaanalysen die Wirksamkeit von BA zur Behandlung von Depressionen (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). Nach dem Ergebnis der zuletzt durchgeführten Meta-Analyse (Ekers et al., 2014) – in der 26 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 1.524 Teilnehmern analysiert wurden – ist die Behandlung mit BA der Kontrollbedingung (üblich Behandlung, Placebo oder Warteliste), die eine hohe Effektstärke aufweisen (standardisierte mittlere Differenz, SMD: -0,74, 95 % KI -0,91 a - 0,56). Zudem zeigte die Untersuchung von vier RCTs mit 283 Teilnehmern, dass die CT auch der Medikation überlegen ist. In diesem Fall war die Effektgröße moderat (SMD -0,42, IC -0,83 bis -0,00). Schließlich kann BA gemäß den Ergebnissen verschiedener Studien, die mit mehreren Bevölkerungsgruppen durchgeführt wurden, in mehreren Kontexten und Bevölkerungsgruppen (Dimidjian et al., 2011) wie Jugendlichen (Jacob, Keeley, Ritschel und Craighead, 2013), Senioren (Quijano et al., 2007), Universitätsstudenten (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) und Hausarztpatienten (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009).

Weitere Forschung zur Wirksamkeit von BA ist noch erforderlich, insbesondere im Hinblick auf die Wirkung nach dem Follow-up; Die bisher gemeldeten Ergebnisse sind jedoch vielversprechend. Darüber hinaus ist BA viel einfacher anzuwenden und zu verbreiten als andere psychologische Behandlungen. Aus diesen Gründen besteht nun ein zunehmendes Interesse daran, die Wirksamkeit dieser Intervention in Populationen mit verschiedenen Komorbiditäten wie Fettleibigkeit, Krebs, Angstzuständen, Borderline-Persönlichkeit, Drogenmissbrauch, Missbrauchsgeschichte in der Kindheit, Rauchen und posttraumatischen Belastungsstörungen zu untersuchen andere (Dimidjian et al., 2011).

BA könnte besonders für die Behandlung von Depressionen bei Patienten mit chronischen Schmerzen geeignet sein, da einige ihrer Hauptzwecke darin bestehen, Inaktivität zu bekämpfen, umweltbedingte Verstärkungen zu erhöhen und aversive Erfahrungen zu verringern. In der Tat scheinen Inaktivität, Verlust von Verstärkungen und übermäßige unangenehme Erfahrungen eine Schlüsselrolle in der Ätiologie sowohl von depressiven Störungen als auch von chronischen Schmerzen zu spielen (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Nach dem integrativen Depressionsmodell von Lewinsohn (Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985), wenn eine Person mit bestimmten Schwachstellen einem stressigen Ereignis ausgesetzt ist, unterbrechen dieses Ereignis und die damit verbundenen Emotionen ihre normalen Verhaltensmuster, reduzieren die Verfügbarkeit der Depression Verstärker in der Umgebung und erhöhen die Rate aversiver Erfahrungen. All dies führt schließlich zu Depressionen. Depressive Symptome haben eine Reihe von Verhaltens-, kognitiven und emotionalen Korrelaten, die das Subjekt anfälliger für neue Stressereignisse machen und so einen pathologischen Zyklus erzeugen, der sich mit der Zeit selbst fortsetzt. Etwas Ähnliches passiert, wenn eine Person eine schmerzhafte Verletzung erleidet. Gemäß dem Angst- und Vermeidungsmodell von Vlayen und Linton (FAM, 2000) entwickeln gefährdete Personen (mit verstärkter Schmerzkatastrophisierung oder erhöhter schmerzbezogener Angst) angesichts einer schmerzhaften Verletzung Strategien, die darauf abzielen, Schmerzen und die Aktivitäten, die sie verursachen, zu vermeiden. Dies führt zu Inaktivität, Verlust von Verstärkern, Behinderung und Depression und folglich zu einer Verschlimmerung der Schmerzintensität und schmerzbedingter Angst und Katastrophen. Der Patient ist in einem Teufelskreis von Symptomen gefangen, die sich gegenseitig beeinflussen und im Laufe der Zeit verewigen. Unter Berücksichtigung der FAM-Annahmen sowie des Zwecks der BA kann diese Behandlung wahrscheinlich nicht nur zur Verringerung von Depressionen bei Schmerzpatienten nützlich sein, sondern auch zur Verringerung der Intensität ihrer Schmerzen und der damit verbundenen Angst und Katastrophe . BA könnte die Kette der Perpetuierung bei beiden Erkrankungen unterbrechen. Tatsächlich gibt es vorläufige Daten, die diese Prämisse stützen. In einer Fallstudie, in der BA bei einer Frau angewendet wurde, die seit 11 Jahren an chronischen Schmerzen im Zusammenhang mit der Diagnose Fibromyalgie litt, wurde nach der Behandlung eine klinisch signifikante Abnahme der depressiven Symptome beobachtet. Darüber hinaus wurde der Grad, in dem der Schmerz die täglichen Aktivitäten des Patienten beeinträchtigte, reduziert (um 100 %), ebenso wie schmerzbedingte Angstzustände und die Verwendung von Schmerzmitteln. Diese Ergebnisse (mit Ausnahme der Reduzierung des Medikamentenverbrauchs) blieben innerhalb von drei Monaten nach der Intervention erhalten (Lundervold, Talley & Buermann, 2006). Dieselben Autoren wiederholten diese Ergebnisse in einer anderen Studie, in der sie die gleiche Behandlung bei einer anderen Frau anwendeten, die seit 22 Jahren an Fibromyalgie litt. In diesem Fall blieb die Abnahme der Schmerzintensität, der schmerzbedingten Angst, der Depression und des Medikamentengebrauchs drei und sechs Monate nach der Intervention bestehen (Lundervold, Talley & Buermann, 2008).

Die Verhaltensaktivierung ist Teil einiger kognitiver Verhaltensschmerzbehandlungen (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014), die – zusätzlich zur BA – die kognitive Umstrukturierung umfassen. Es gibt Hinweise darauf, dass solche Behandlungen die mit chronischen Schmerzen verbundenen Symptome wirksam reduzieren (Ehde et al., 2014; Williams, Eccleston & Morley, 2012). Die Größe des Effekts solcher Behandlungen variiert je nach analysierter Ergebnisvariable von gering bis mäßig. So haben nach den Ergebnissen der Metaanalyse von Williams und Kollegen (2012) im Vergleich zur üblichen Behandlung kognitiv-behaviorale Interventionen, die zur Schmerzbehandlung entwickelt wurden, kleine, aber signifikante Auswirkungen auf Schmerzen (SMD = -0,21, KI 95 % KI = -0,37 bis -0,05, Z = 2,35, p < 0,05) und Behinderung (DME = - 0,26, KI 95 % = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) und moderate Auswirkungen auf die Stimmung (DME = -0,38, 95 %-KI = -0,57 bis -0,18, Z = 3,84, p < 0,01) und Katastrophismus (DME = -0,53, 95 % KI = -0,76 bis -0,31, Z = 4,58, P < 0,01). Im Vergleich zu anderen aktiven Behandlungen sind ihre Auswirkungen auf die Behinderung (DME = -0,19, 95 % KI = -0,33 bis -0,05, Z = 2,66, p < 0,01) und Katastrophismus (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 bis 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) scheinen gering zu sein, und es wurden keine signifikanten Effekte für Schmerz und Stimmung gefunden. Darüber hinaus sind weitere Studien erforderlich, um die aktiven Komponenten der kognitiven Verhaltenstherapie bei Schmerzen zu untersuchen (Ehde et al., 2014). Obwohl BA eine der wirksamen Komponenten der kognitiven Verhaltenstherapie sein kann, ist die Intensität und Betonung, die auf die Verhaltensaktivierung innerhalb kognitiver Verhaltenstherapien gelegt wird, gering und im Allgemeinen auf die Anwendung in einer Sitzung beschränkt, sodass noch nicht bekannt ist, ob BA isoliert könnte positive Wirkung auf Schmerzen haben. Darüber hinaus wurden unseres Wissens keine Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit von BA zur Verringerung depressiver Symptome bei Patienten mit chronischen Schmerzen (über die oben genannten Fallstudien hinaus) zu untersuchen.

Schließlich ist es wichtig hervorzuheben, dass BA mehrere Vorteile hat, die es in Bezug auf Kosten und Nutzen sehr effizient machen. Erstens ist es eine kurze Therapie, die sehr einfach anzuwenden und zu verbreiten ist (Dimidjian et al., 2011). Darüber hinaus kann es auch von Nicht-Psychologen nach entsprechender Ausbildung durchgeführt werden (z. B. Pflegekräfte oder Sozialarbeiter; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Es kann auch im Gruppenformat (Houghton, Curran & Saxon, 2008; Porter, Spates & Smitham, 2004) und im Kontext der Primärversorgung (Dimidjian et al., 2011) implementiert werden. Schließlich gibt es vorläufige Ergebnisse, die seine Wirksamkeit in der Latino-Bevölkerung unterstützen (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch & West, 2010). Zusammengenommen machen diese Vorteile BA von besonderem Interesse im lateinamerikanischen Kontext, wo wirtschaftliche Einschränkungen oft keine langen und komplexen Behandlungen zulassen und der Zugang zu ausgebildeten Therapeuten normalerweise begrenzt ist. Daher ist der Zweck der vorliegenden Studie, die Wirksamkeit von BA in einer Stichprobe von chilenischen Frauen mit chronischen Schmerzen und komorbider Depression zu untersuchen. Aus mehreren Gründen werden die Forscher die Wirksamkeit dieser Behandlung bei Frauen mit der gleichen Diagnose chronischer Schmerzen, nämlich Fibromyalgie, untersuchen. Erstens, da dies die erste RCT ist, die die Wirksamkeit von BA bei Patienten mit chronischen Schmerzen untersucht, ist es ratsam, Patienten mit derselben Diagnose einzubeziehen, um die Homogenität der Stichprobe zu erhöhen. Zweitens kann BA bei dieser Art von Patienten wirksamer sein, da es eine hohe Komorbidität zwischen Fibromyalgie und Depression gibt und beide Störungen als Manifestationen einer einzigen Störung des affektiven Spektrums angenommen wurden (Gracely et al., 2012), schließlich vorläufig Ergebnisse zu den Wirkungen von BA bei Schmerzpatienten wurden bei Frauen mit Fibromyalgie berichtet.

Die Forscher erwarten, dass die Frauen in der Versuchsgruppe nach der Behandlung eine stärkere Abnahme der Schwere der depressiven Symptome sowie der bewerteten schmerzbezogenen Variablen (Schmerzintensität, Fibromyalgie-Auswirkung, schmerzbedingte Angst, Katastrophie und körperliche Schweregrad der Gesundheitssymptome) als Frauen im Vergleichsarm. Darüber hinaus wird der Prozentsatz der Frauen in Remission von der Diagnose einer Depression (sowie der Prozentsatz der Frauen, die auf die Behandlung ansprechen) im Versuchsarm größer sein als im Vergleichsarm. In ähnlicher Weise wird der Prozentsatz der Frauen, die eine klinisch signifikante Verringerung der Schmerzintensität zeigen (Abnahme um mehr als zwei Einheiten auf der Schmerzintensitätsskala), im Versuchsarm größer sein als im Vergleichsarm. Schließlich stellen die Forscher die Hypothese auf, dass die beobachteten Abnahmen der schmerzbezogenen Variablen durch Abnahmen vermittelt werden, die bei der Schwere der depressiven Symptome beobachtet werden.

In Bezug auf die Ergebnisse, die bei einer dreimonatigen Nachuntersuchung bewertet wurden, erwarten die Forscher, dass die Unterschiede, die zwischen den beiden Gruppen in der Schwere der depressiven Symptome und der Abnahme der schmerzbezogenen Variablen festgestellt wurden, bei der Nachuntersuchung aufrechterhalten werden. Darüber hinaus wird bei der Nachuntersuchung der Prozentsatz der Frauen in Remission von der Diagnose einer Depression (sowie der Prozentsatz der Frauen, die auf die Behandlung ansprechen) im experimentellen Arm weiterhin größer sein als im Vergleichsarm. In ähnlicher Weise wird der Prozentsatz der Frauen, die eine klinisch signifikante Verringerung der Schmerzintensität zeigen, nach der Nachuntersuchung im experimentellen Arm weiterhin größer sein als im Vergleichsarm. Die nach der Nachuntersuchung festgestellten Unterschiede in den schmerzbezogenen Variablen werden durch die festgestellten Unterschiede in der Schwere der depressiven Symptome vermittelt.

Methode

Teilnehmer:

Teilnehmen werden Frauen, bei denen Fibromyalgie und schwere Depressionen diagnostiziert wurden und die vom Dienst für Familienmedizin, Reumathologie oder Traumatologie des UC-Christus Health Network (N = 90) besucht werden.

Die Stichprobengröße der Studie wurde für ein hierarchisches lineares Modell (HLM) berechnet, bei dem das primäre Ergebnis (Veränderungen der Schwere der depressiven Symptome) die abhängige Variable war. Mithilfe von Mplus stellten die Ermittler fest, dass eine Stichprobe von 90 Teilnehmern erforderlich war, um eine Trennschärfe von 0,80 zu erreichen. In dieser Leistungsanalyse wurde die Korrelation zwischen dem Schnittpunkt und der Steigung mit -0,4 angegeben. Die durchschnittliche Steigung wurde als negativ angenommen, da erwartet wird, dass die Depressionswerte sinken, und wurde mit -0,5 angegeben. Um das Modell zu vereinfachen, wurden die Varianzen des Schnittpunkts, der Steigung und der Werte aller Variablen im Modell (Schwere der depressiven Symptome und Kovariaten) auf 1 festgelegt, um die standardisierte Modelllösung zu erhalten. Der Behandlungseffekt auf die Steigung (standardisiertes Beta) wurde mit 0,45 angegeben. Dies entspricht einer mittleren bis großen Effektstärke (Cohen, 1992). Zusätzlich wurde der Effekt von zwei Kovariaten einbezogen. Der Effekt jeder der Kovariaten auf die Steigung wurde mit 0,1 angegeben. Die Korrelation zwischen der Behandlung und jeder Kovariablen wurde mit 0,1 angegeben, und die Korrelation zwischen den Kovariaten wurde mit 0,3 angegeben.

Design Die vorliegende Studie ist eine randomisierte klinische Studie mit parallelem Design. Nach dem Diagnosegespräch werden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip zwei Interventionsarmen zugeteilt: einem experimentellen Arm, der zusätzlich zur üblichen Versorgung (UC) für Fibromyalgie und komorbide Depression mit BA in einer Gruppeneinstellung behandelt wird, und einem Vergleichsarm, der erhalten wird nur UC für Fibromyalgie mit komorbider Depression. Das Forschungsdesign ist längsschnittlich und gemischt (innerhalb und zwischen den Fächern wiederholte Messungen). Die Ergebnisse werden in beiden Gruppen vor, während und nach der Intervention sowie nach einer dreimonatigen Nachbeobachtung von einem Forschungsassistenten bewertet, der für die Gruppenzuordnung blind ist.

Verfahren Die Teilnehmer werden über mehrere Verfahren rekrutiert. Erstens werden Poster und Broschüren mit Informationen über die Studie an den Arztboxen ausliegen, sodass Patienten, die an einer Teilnahme interessiert sind, das Forschungsteam per E-Mail oder Telefon kontaktieren können. Darüber hinaus wird eine der Krankenschwestern des medizinischen Zentrums alle im medizinischen Zentrum registrierten Fibromyalgie-Patienten telefonisch kontaktieren, um sie um Erlaubnis zu bitten, sie mit dem Studienforschungsteam in Kontakt zu bringen. Teilnehmer, die einer Kontaktaufnahme zustimmen, erhalten einen Anruf von einem Forschungsassistenten, der ihnen weitere Informationen über die Studie zukommen lässt und sie – um zu bestätigen, dass sie tatsächlich die Einschlusskriterien für Fibromyalgie und Major Depression erfüllen – um Antwort bittet der Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) und der Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Teilnehmer, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden für ein Diagnosegespräch gemäß den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) eingeplant. Das Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) wird angewandt, um die Diagnosen zu stellen. Zusätzlich wird das Mini-Mentale Staatsexamen (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) abgelegt. Alle Teilnehmer werden vor der Teilnahme um eine Einverständniserklärung gebeten. Teilnehmer, die nach diesem Interview alle Einschlusskriterien erfüllen, werden randomisiert den beiden Armen zugeteilt. Die Randomisierung wird von einem Forschungsassistenten (mit Ausnahme derjenigen, die die Bewertungen, Behandlung und Datenanalyse durchführen) unter Verwendung eines Computerprogramms durchgeführt. Als Entschädigung erhalten die Patienten nach jedem Ergebnisbewertungsgespräch eine Geschenkkarte (im Wert von 10.000 chilenischen Pesos).

Datenanalysen Um zu testen, ob es Unterschiede zwischen den Gruppen in den soziodemografischen und klinischen Merkmalen gibt, die zu Studienbeginn bewertet wurden, werden Student's t-Tests für kontinuierliche Variablen und Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen durchgeführt. Wenn die kategorialen Tests kleine oder leere Zellen enthalten, wird der Chi-Quadrat-Test durch einen exakten Fisher-Test ersetzt. Diejenigen Variablen, bei denen statistisch signifikante Unterschiede gefunden werden, werden als Kovariaten in die Analysen eingeführt.

Um die Unterschiede zwischen den Gruppen in der Reduktion des primären und sekundären Outcomes zu untersuchen, wird HLM mit MPlus durchgeführt. Diese Analyse umfasst zwei Analyseebenen: Intrasubjekt (Ebene 1, die die Veränderung der Probanden im Laufe der Zeit analysiert) und Intersubjekt (Ebene 2, durch die die Wirkung der Behandlung untersucht wird). Wiederholte Messungen von Symptomen werden in jedem Subjekt verschachtelt, und die Analyse ermöglicht das Schätzen eines Änderungsparameters entlang wiederholter Messungen. Die Analyse testet, ob der Änderungsparameter je nach Behandlungsgruppe und anderen Kovariaten variiert. HLM ermöglicht es, alle Teilnehmer (einschließlich derjenigen, die die Studie abgebrochen haben) in den Analysen zu berücksichtigen. Daher werden diese Analysen nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt.

Um zu prüfen, ob es Unterschiede zwischen den Gruppen in der Remission der Diagnose Depression gibt, führen die Untersucher zwei Cochran-Mantel-Haenszel-Tests durch (einen für die Ergebnisse nach der Intervention und einen weiteren für die Ergebnisse nach der Folgeuntersuchung). hoch). Zur Überprüfung des Ansprechens auf die Behandlung (Minderung der Schwere der depressiven Symptomatik um mindestens 50 %; Dimidjian et al., 2006) werden ebenfalls zwei weitere Cochran-Mantel-Haenszel-Tests durchgeführt. Um abschließend zu prüfen, ob es Unterschiede zwischen den Gruppen im prozentualen Anteil der Frauen gibt, die auf die Behandlung in Bezug auf die Schmerzintensität ansprechen, werden zwei weitere Cochran-Mantel-Haenszel-Tests durchgeführt. Das Ansprechen auf die Behandlung wird in Betracht gezogen, wenn eine Verringerung um mindestens zwei Einheiten auf der Schmerzskala von 0 bis 10 erreicht wird, da dies das üblicherweise verwendete Kriterium für eine klinisch signifikante Schmerzverbesserung ist (Michener, Snyder & Leggin, 2011). Um schließlich zu testen, ob die nach der Nachuntersuchung festgestellten Abnahmen der schmerzbezogenen Variablen durch die Abnahme der Schwere der depressiven Symptome vermittelt werden, wird eine Regressionsanalyse mit Bootstrapping durchgeführt (Preacher & Hayes, 2008).