Testing av intervensjoner for pasienter med fibromyalgi og depresjon

Kroniske smerter er et stort helseproblem for hele verden, som alvorlig påvirker livskvaliteten til de som opplever det og forårsaker viktige samfunnsøkonomiske kostnader (Tsang et al., 2008). I følge resultatene fra den siste chilenske nasjonale helseundersøkelsen (2010), har 34,2 % av chilenere eldre enn 15 år smerte som varierer fra moderat til alvorlig. Smertene som oppleves av en betydelig andel av disse personene (73,5 %) er kroniske. Blant chilenere har kroniske smerter vist seg å være relatert til flere sykefravær, fem ganger økning i bruken av primærhelsetjenesten og tilstedeværelsen av depressive lidelser (Miranda et al., 2013). Faktisk lider rundt 35 % av pasientene med kroniske smerter av depresjon (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). Når det gjelder noen spesifikke smertelidelser som fibromyalgi, er denne komorbiditeten enda større (livsprevalens rundt 90 % for depressiv symptomatologi og 62-86 % for alvorlig depressiv lidelse; Gracely et al., 2012). Som et resultat hevder noen forfattere at fibromyalgi og depresjon er to manifestasjoner av en enkelt affektiv spektrumforstyrrelse (Gracely et al., 2012). Faktisk, ifølge noen bevis, deler begge lidelsene patofysiologiske aspekter. For eksempel inkluderer farmakologisk behandling av både fibromyalgi og depresjon de samme doble serotonerge og noradrenerge agonistene, nemlig amitriptylin og duloksetin (Maletic & Raison, 2009).

Depressive symptomer svekker kronisk smertebehandling og er assosiert med en dårligere kronisk smerteprognose (Li, 2015). Den økende og samtidige forekomsten av depresjon og kronisk smerte representerer en belastning for primærhelsetjenestene. Det er virkelig nødvendig å gi effektive og hensiktsmessige intervensjoner i primærhelsetjenesten for å adressere denne komorbiditeten, tatt i betraktning at kronisk smerte og depresjon fører til stor funksjonshemming. Tatt i betraktning at reduksjon av funksjonshemming er en del av det andre strategiske målet i helsemålene for tiåret 2011-2020 for Chile, er utforming og formidling av terapeutiske strategier rettet mot behandling av disse problemene en prioritet i dette landet.

Behavioral Activation (BA) er en evidensbasert psykologisk intervensjon for depresjon (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). Det har vist seg å være like effektivt som omfattende kognitiv atferdsterapi (Cuijpers et al., 2007) og antidepressiv terapi (Dimidjian et al., 2006), med lavere frafall enn sistnevnte (Dimidjian et al., 2006). Det er også bevis for at BA fungerer like godt som medisiner og bedre enn kognitiv atferdsterapi i behandlingen av alvorlig depresjon (Dimidjian et al., 2006). Dessuten støtter flere metaanalyser effekten av BA for behandling av depresjon (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). I følge resultatet av den siste metaanalysen som ble utført (Ekers et al., 2014) – der 26 randomiserte kontrollerte studier (RCT) ble analysert med totalt 1 524 deltakere – er behandlingen med BA overlegen kontrolltilstanden (vanlig) behandling, placebo eller venteliste), som viser en høy effektstørrelse (standardisert gjennomsnittlig forskjell, SMD: -0,74, 95 % KI -0,91 a - 0,56). I tillegg viste undersøkelsen av fire RCT-er med 283 deltakere at CT også er medisiner overlegen. I dette tilfellet var effektstørrelsen moderat (SMD -0,42, IC -0,83 til -0,00). Til slutt, i henhold til resultatene fra forskjellige studier utført med flere populasjoner, kan BA brukes i flere sammenhenger og populasjoner (Dimidjian et al., 2011) slik som ungdom (Jacob, Keeley, Ritschel og Craighead, 2013), seniorer (Quijano) et al., 2007), universitetsstudenter (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) og pasienter i primærhelsetjenesten (Uebelacker, Weisberg, Haggarty og Miller, 2009).

Det er fortsatt behov for mer forskning på effekten av BA, spesielt med tanke på effekten etter oppfølging; men resultatene rapportert så langt er lovende. Videre er BA mye lettere å anvende og formidle enn annen psykologisk behandling. Av disse grunnene er det nå en økende interesse for å undersøke effekten av denne intervensjonen i populasjoner med ulike komorbiditeter som fedme, kreft, angst, borderline personlighet, rusmisbruk, misbrukshistorie i barndommen, røyking og posttraumatisk stresslidelse, blant annet andre (Dimidjian et al., 2011).

BA kan være spesielt egnet for behandling av depresjon blant pasienter med kroniske smerter, siden noen av hovedformålene er å bekjempe inaktivitet, øke miljøforsterkninger og redusere aversive opplevelser. Faktisk ser inaktivitet, tap av forsterkninger og overdreven ubehagelige opplevelser ut til å spille en nøkkelrolle i etiologien til både depressive lidelser og kroniske smerter (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). I følge Lewinsohns integrerende modell for depresjon (Lewinsohn, Hoberman, Teri og Hautzinger, 1985), når en person med visse sårbarheter står overfor en stressende hendelse, vil den hendelsen og følelsene knyttet til den avbryte deres normale atferdsmønstre, redusere tilgjengeligheten av forsterkere i miljøet, og øke frekvensen av aversive opplevelser. Alt dette fører til slutt til depresjon. Depressive symptomer har en rekke atferdsmessige, kognitive og emosjonelle korrelater som gjør subjektet mer sårbart for nye stressende hendelser, og skaper dermed en patologisk syklus som fortsetter seg selv i tid. Noe lignende oppstår når en person får en smertefull skade. I følge Vlayen og Lintons frykt- og unngåelsesmodell (FAM, 2000), i møte med en smertefull skade, utvikler sårbare individer (med økt smertekatastrofer eller økt smerterelatert frykt) strategier som tar sikte på å unngå smerte og aktivitetene som forårsaker den. Dette fører til inaktivitet, tap av forsterkere, funksjonshemming og depresjon, og følgelig til forverring av smerteintensiteten og smerterelatert angst og katastrofe. Pasienten er fanget i en ond sirkel av symptomer som gir hverandre feedback og vedvarer over tid. Tatt i betraktning FAM-antakelsene, så vel som formålet med BA, kan denne behandlingen sannsynligvis ikke bare være nyttig for å redusere depresjon hos pasienter som lider av smerte, men også for å redusere intensiteten av smerten og angsten og katastrofen forbundet med den. . BA kan bryte forevigelseskjeden i begge lidelsene. Faktisk er det foreløpige data som støtter dette premisset. I en casestudie, der BA ble brukt med en kvinne som hadde lidd av kroniske smerter forbundet med en diagnose av fibromyalgi i 11 år, ble det observert en klinisk signifikant reduksjon i depressive symptomer etter behandling. I tillegg ble graden av smerte forstyrret pasientens daglige aktiviteter redusert (i 100%), samt smerterelatert angst og bruk av smertestillende medisiner. Disse resultatene (med unntak av reduksjon i medisinbruk) ble opprettholdt innen tre måneder etter intervensjonen (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006). De samme forfatterne replikerte disse funnene i en annen studie, der de brukte samme behandling til en annen kvinne som hadde lidd av fibromyalgi i 22 år. I dette tilfellet ble nedgangen i smerteintensitet, smerterelatert angst, depresjon og medisinbruk opprettholdt tre og seks måneder etter intervensjonen (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

Atferdsaktivering er en del av noen kognitive atferdsmessige smertebehandlingsbehandlinger (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014) som inkluderer – i tillegg til BA – kognitiv restrukturering. Det er bevis på at slike behandlinger er effektive for å redusere symptomer assosiert med kronisk smerte (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston, & Morley, 2012). Størrelsen på effekten av slike behandlinger varierer fra liten til moderat, avhengig av utfallsvariabelen som er analysert. I følge resultatene av metaanalysen utført av Williams og kolleger (2012), sammenlignet med vanlig behandling, har således kognitive atferdsintervensjoner utviklet for smertebehandling små, men signifikante effekter på smerte (SMD = -0,21, KI 95 % KI = -0,37 til -0,05, Z = 2,35, p <0,05) og funksjonshemming (DME = - 0,26, KI 95 % = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05), og moderate effekter på humøret (DME = -0,38, 95 % KI = -0,57 til -0,18, Z = 3,84, p <0,01) og katastrofe (DME = -0,53, 95 % CI = -0,76 til -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Men i forhold til andre aktive behandlinger, deres effekter på funksjonshemming (DME = -0,19, 95 % KI = -0,33 til -0,05, Z = 2,66, p <0,01) og katastrofe (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 til 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) ser ut til å være små, og ingen signifikante effekter er funnet for smerte og humør. I tillegg er det nødvendig med ytterligere studier for å undersøke de aktive komponentene i kognitiv atferdsterapi for smerte (Ehde et al., 2014). Selv om BA kan være en av de effektive komponentene i kognitiv atferdsterapi, er intensiteten og vektleggingen av atferdsaktivering innen kognitiv atferdsbehandling liten, og er generelt begrenset til bruk i én økt, så det er ikke kjent ennå om BA isolert sett kan har gunstige effekter på smerte. Videre, så vidt vi vet, er det ikke utført studier for å undersøke effekten av BA for å redusere depressive symptomer hos pasienter med kroniske smerter (utover de ovennevnte casestudiene).

Til slutt er det viktig å fremheve at BA har flere fordeler som gjør den svært effektiv med tanke på kostnader og fordeler. For det første er det en kort terapi, veldig enkel å bruke og spre (Dimidjian et al., 2011). I tillegg kan det implementeres av ikke-psykologer etter passende opplæring (f.eks. sykepleiere eller sosialarbeidere; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Det kan også implementeres i gruppeformat (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) og i sammenheng med primærhelsetjenesten (Dimidjian et al., 2011). Til slutt er det foreløpige resultater som støtter dens effektivitet i Latino-befolkningen (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Til sammen gjør disse fordelene BA av spesiell interesse i den latinamerikanske konteksten, hvor økonomiske begrensninger ofte ikke tillater lange og komplekse behandlinger, og tilgangen til utdannede terapeuter vanligvis er begrenset. Derfor er formålet med denne studien å undersøke effektiviteten av BA i et utvalg chilenske kvinner med kroniske smerter og komorbid borgerdepresjon. Av flere grunner vil etterforskerne studere effekten av denne behandlingen hos kvinner med samme diagnose av kronisk smerte, nemlig fibromyalgi. For det første, fordi dette er den første RCT som undersøker effekten av BA hos pasienter med kroniske smerter, er det tilrådelig å inkludere pasienter med samme diagnose for å øke homogeniteten til prøven. For det andre kan BA være mer effektivt hos denne typen pasienter, ettersom det er høy komorbiditet mellom fibromyalgi og depresjon, og begge lidelsene har blitt antatt å være manifestasjoner av en enkelt affektiv spektrumforstyrrelse (Gracely et al., 2012). Til slutt, foreløpig. resultater på effekten av BA hos pasienter med smerte er rapportert hos kvinner med fibromyalgi.

Etterforskerne forventer å finne at kvinnene i den eksperimentelle armen etter behandling vil oppleve større reduksjoner i alvorlighetsgraden av depressive symptomer så vel som i de smerterelaterte variablene som er vurdert (smerteintensitet, fibromyalgipåvirkning, smerterelatert angst, katastrofe og fysisk alvorlighetsgrad av helsesymptomer) enn kvinner i sammenligningsarmen. I tillegg vil prosentandelen kvinner i remisjon fra diagnosen depresjon (samt andelen kvinner som responderer på behandling) være større i den eksperimentelle armen enn i sammenligningsarmen. Tilsvarende vil prosentandelen av kvinner som viser en klinisk signifikant reduksjon i smerteintensitet (minker mer enn to enheter i smerteintensitetsskalaen) være større i den eksperimentelle armen enn i sammenligningsarmen. Til slutt antar etterforskerne at reduksjonene observert i de smerterelaterte variablene vil bli mediert av reduksjoner observert i alvorlighetsgraden av depressive symptomer.

Når det gjelder resultatene vurdert ved en tre måneders oppfølging, forventer forskerne å finne at forskjellene funnet mellom de to gruppene i alvorlighetsgraden av depressive symptomer og de smerterelaterte variablene reduseres vil opprettholdes ved oppfølging. Ved oppfølging vil dessuten andelen kvinner i remisjon fra diagnosen depresjon (så vel som andelen kvinner som responderer på behandling) fortsatt være større i den eksperimentelle armen enn i sammenligningsarmen. Tilsvarende vil prosentandelen kvinner som viser en klinisk signifikant reduksjon i smerteintensitet etter oppfølging fortsatt være større i den eksperimentelle armen enn i sammenligningsarmen. Forskjellene funnet etter oppfølgingen i de smerterelaterte variablene vil være mediert av forskjellene funnet i alvorlighetsgraden av depressive symptomer.

Metode

Deltakere:

Kvinner diagnostisert med fibromyalgi og alvorlig depresjon deltok ved tjenesten for familiemedisin, reumatologi eller traumatologi ved UC-Christus Health Network (N = 90) vil delta.

Studiens utvalgsstørrelse ble beregnet for en hierarkisk lineær modell (HLM) der det primære utfallet (endringer i alvorlighetsgraden av depressive symptomer) var den avhengige variabelen. Ved å bruke Mplus bestemte etterforskerne at et utvalg på 90 deltakere var nødvendig for å nå en styrke på 0,80. I denne kraftanalysen ble korrelasjonen mellom skjæringspunktet og helningen spesifisert til -0,4. Den gjennomsnittlige helningen ble antatt å være negativ, da depresjonsskårene forventes å synke, og ble spesifisert til -0,5. For å forenkle modellen ble variansene til skjæringspunktet, helningen og skårene til alle variablene i modellen (depressive symptomers alvorlighetsgrad og kovariater) spesifisert som 1, for å få den standardiserte modellløsningen. Behandlingseffekten i skråningen (standardisert Beta) ble spesifisert til 0,45. Dette tilsvarer en middels til stor effektstørrelse (Cohen, 1992). I tillegg ble effekten av to kovariater inkludert. Effekten av hver av kovariatene på skråningen ble spesifisert til 0,1. Korrelasjonen mellom behandling og hver kovariat ble spesifisert til 0,1, og korrelasjonen mellom kovariater ble spesifisert til 0,3.

Design Denne studien er en randomisert klinisk studie med parallell design. Etter diagnoseintervjuet vil deltakerne bli tilfeldig tildelt to intervensjonsarmer: en eksperimentell arm - som vil bli behandlet med BA i gruppesammenheng i tillegg til vanlig behandling (UC) for fibromyalgi og komorbid depresjon - og en sammenligningsarm som vil motta bare UC for fibromyalgi med komorbid depresjon. Forskningsdesignet er longitudinelt og blandet (innenfor og mellom forsøkspersoner gjentatte tiltak). Utfall vil bli vurdert i begge grupper før, under og etter intervensjonen, samt etter tre måneders oppfølging, av en forskningsassistent som vil være blind for gruppeoppgave.

Prosedyre Deltakere vil bli rekruttert gjennom flere prosedyrer. For det første vil plakater og brosjyrer med informasjon om studien være tilgjengelig i legeboksene, slik at pasienter som er interessert i å delta kan kontakte forskerteamet på e-post eller telefon. I tillegg vil en av sykepleierne ved legesenteret kontakte alle fibromyalgipasientene som er registrert i legesenteret på telefon for å be dem om tillatelse til å sette dem i kontakt med studiens forskerteam. Deltakere som godtar å bli kontaktet vil motta en telefon fra en forskningsassistent, som vil gi dem ytterligere informasjon om studien og - for å bekrefte at de faktisk oppfyller inklusjonskriteriene for fibromyalgi og ordførerdepresjon - be dem svare på Fibromyalgiundersøkelsesspørreskjemaet (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) og Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Deltakere som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli planlagt til et diagnoseintervju i henhold til Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) kriterier. Det mini-internasjonale nevropsykiatriske intervjuet (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) vil bli brukt for å stille diagnosene. I tillegg vil Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) bli administrert. Alle deltakere vil bli bedt om informert samtykke før deltakelse. Deltakere som oppfyller alle inklusjonskriteriene etter dette intervjuet vil bli randomisert til de to armene. Randomisering vil bli utført av en forskningsassistent (andre enn de som skal utføre vurderingene, behandlingen og dataanalysen) ved hjelp av et dataprogram. Som en kompensasjon vil pasienter motta gavekort (med en verdi på 10.000 chilenske pesos) etter hvert resultatvurderingsintervju.

Dataanalyser For å teste om det er forskjeller mellom gruppene i sosiodemografiske og kliniske karakteristika vurdert ved baseline, vil Students t-tester bli utført for kontinuerlige variabler og chi-kvadrattest for kategoriske variabler. Hvis det er små eller tomme celler i de kategoriske testene, vil Chi-square-testen bli erstattet av en Exact Fisher's Test. De variablene hvor man finner statistisk signifikante forskjeller vil bli introdusert i analysene som kovariater.

For å undersøke forskjellene mellom gruppene i reduksjon av primær- og sekundærutfallet, vil HLM bli utført ved bruk av MPlus. Denne analysen involverer to nivåer av analyse: intra-subjekt (Nivå 1, som analyserer endring av subjekter over tid) og inter-subjekt (Nivå 2, der effekten av behandling undersøkes). Gjentatte målinger av symptomer er nestet i hvert individ, og analysen gjør det mulig å estimere en endringsparameter langs gjentatte målinger. Analysen tester om endringsparameteren varierer i henhold til behandlingsgruppen, og andre kovariater. HLM lar alle deltakere (inkludert de som forlot studien) vurdere i analysene. Derfor vil disse analysene bli utført i henhold til prinsippet om intensjon å behandle.

For å undersøke om det er forskjeller mellom gruppene i remisjonen av diagnosen depresjon, vil etterforskerne utføre to Cochran-Mantel-Haenszel-tester (en for resultatene oppnådd etter intervensjonen og en annen for resultatene oppnådd etter følgende- opp). Tilsvarende, for å undersøke om det er en respons på behandling (reduksjon på minst 50 % i alvorlighetsgraden av depressive symptomer; Dimidjian et al., 2006), vil to andre Cochran-Mantel-Haenszel-tester bli utført. Til slutt, for å undersøke om det er noen forskjeller mellom gruppene i prosentandelen kvinner som responderer på behandling med hensyn til smerteintensiteten, vil ytterligere to Cochran-Mantel-Haenszel-tester bli utført. Behandlingsrespons vil bli vurdert dersom det er reduksjoner på minst to enheter på smerteskalaen fra 0 til 10, da dette er kriteriene som vanligvis brukes for klinisk signifikant smerteforbedring (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Til slutt, for å teste om reduksjonene funnet etter oppfølgingen i de smerterelaterte variablene er mediert av reduksjonen i alvorlighetsgraden av depressive symptomer, vil det gjennomføres regresjonsanalyse med bootstrapping (Preacher & Hayes, 2008).