Intervenciones de prueba para pacientes con fibromialgia y depresión

El dolor crónico es un problema de salud importante a nivel mundial, que afecta gravemente la calidad de vida de quienes lo experimentan y genera importantes costos socioeconómicos (Tsang et al., 2008). Según los resultados de la última Encuesta Nacional de Salud de Chile (2010), el 34,2% de los chilenos mayores de 15 años presentan dolor de moderado a severo. El dolor experimentado por una proporción considerable de estos individuos (73,5%) es crónico. Entre los chilenos, se ha encontrado que el dolor crónico está relacionado con más bajas por enfermedad, un aumento de cinco veces en el uso de los servicios de atención primaria y la presencia de trastornos depresivos (Miranda et al., 2013). De hecho, alrededor del 35% de los pacientes con dolor crónico sufren depresión (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). En el caso de algunos trastornos dolorosos específicos como la fibromialgia, esta comorbilidad es aún mayor (prevalencia de vida en torno al 90% para sintomatología depresiva y del 62-86% para trastorno depresivo mayor; Gracely et al., 2012). En consecuencia, algunos autores postulan que la fibromialgia y la depresión son dos manifestaciones de un mismo trastorno del espectro afectivo (Gracely et al., 2012). De hecho, según algunas evidencias, ambos trastornos comparten aspectos fisiopatológicos. Por ejemplo, el tratamiento farmacológico tanto de la fibromialgia como de la depresión incluye los mismos agonistas duales serotoninérgicos y noradrenérgicos, a saber, amitriptilina y duloxetina (Maletic & Raison, 2009).

Los síntomas depresivos dificultan el tratamiento del dolor crónico y se asocian con un peor pronóstico del dolor crónico (Li, 2015). La prevalencia creciente y concomitante de depresión y dolor crónico representa una carga para los sistemas de atención primaria. De hecho, es necesario proporcionar intervenciones de atención primaria efectivas y apropiadas para abordar esta comorbilidad, considerando que el dolor crónico y la depresión conducen a una gran discapacidad. Teniendo en cuenta que la reducción de la discapacidad forma parte del segundo objetivo estratégico de las Metas de Salud de la Década 2011-2020 para Chile, el diseño y difusión de estrategias terapéuticas dirigidas al tratamiento de estos problemas es una prioridad en este país.

Behavioral Activation (BA) es una intervención psicológica para la depresión basada en la evidencia (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz y Lewinsohn, 2011). Ha demostrado ser tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual integral (Cuijpers et al., 2007) y la terapia antidepresiva (Dimidjian et al., 2006), con una tasa de abandono menor que esta última (Dimidjian et al., 2006). También hay evidencia de que BA funciona tan bien como la medicación y mejor que la terapia cognitiva conductual en el tratamiento de la depresión severa (Dimidjian et al., 2006). Además, varios metanálisis respaldan la eficacia de BA para el tratamiento de la depresión (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards y Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009). Según el resultado del último metaanálisis realizado (Ekers et al., 2014) -en el que se analizaron 26 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 1.524 participantes- el tratamiento con BA es superior a la condición control (habitual tratamiento, placebo o lista de espera), mostrando un tamaño del efecto alto (diferencia de medias estandarizada, DME: -0,74, IC 95% -0,91 a - 0,56). Además, el examen de cuatro ECA con 283 participantes mostró que la TC también es superior a la medicación. En este caso el tamaño del efecto fue moderado (SMD -0.42, IC -0.83 a -0.00). Finalmente, de acuerdo con los resultados de diferentes estudios realizados con varias poblaciones, la AB se puede utilizar en múltiples contextos y poblaciones (Dimidjian et al., 2011) como adolescentes (Jacob, Keeley, Ritschel y Craighead, 2013), adultos mayores (Quijano et al., 2007), estudiantes universitarios (Gawrysiak, Nicholas y Hopko, 2009) y pacientes de atención primaria (Uebelacker, Weisberg, Haggarty y Miller, 2009).

Todavía se necesita más investigación sobre la eficacia de BA, especialmente con respecto a su efecto después del seguimiento; sin embargo, los resultados informados hasta ahora son prometedores. Además, BA es mucho más fácil de aplicar y difundir que otros tratamientos psicológicos. Por estas razones, ahora existe un interés creciente en examinar la eficacia de esta intervención en poblaciones con diferentes comorbilidades como la obesidad, el cáncer, la ansiedad, la personalidad límite, el abuso de sustancias, el historial de abuso infantil, el tabaquismo y el trastorno de estrés postraumático, entre otros. otros (Dimidjian et al., 2011).

BA podría ser particularmente adecuado para tratar la depresión en pacientes con dolor crónico, ya que algunos de sus propósitos principales son combatir la inactividad, aumentar los refuerzos ambientales y disminuir las experiencias aversivas. De hecho, la inactividad, la pérdida de refuerzos y el exceso de experiencias desagradables parecen desempeñar un papel clave en la etiología tanto de los trastornos depresivos como del dolor crónico (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). De acuerdo con el modelo integrador de depresión de Lewinsohn (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985), cuando una persona con ciertas vulnerabilidades enfrenta un evento estresante, ese evento y las emociones asociadas a él interrumpen sus patrones normales de comportamiento, reducen la disponibilidad de la reforzadores en el ambiente, y aumentar la tasa de experiencias aversivas. Todo esto conduce finalmente a la depresión. Los síntomas depresivos tienen una serie de correlatos conductuales, cognitivos y emocionales que hacen al sujeto más vulnerable a nuevos eventos estresantes, creando así un ciclo patológico que se autoperpetúa en el tiempo. Algo similar ocurre cuando una persona sufre una herida dolorosa. Según el Modelo de Miedo y Evitación de Vlayen y Linton (FAM, 2000), ante una lesión dolorosa, los individuos vulnerables (con aumento del dolor catastrofista o aumento del miedo relacionado con el dolor) desarrollan estrategias encaminadas a evitar el dolor y las actividades que lo provocan. Esto conduce a la inactividad, la pérdida de reforzadores, la discapacidad y la depresión y, en consecuencia, a la exacerbación de la intensidad del dolor y la ansiedad y el catastrofismo relacionados con el dolor. El paciente queda atrapado en un círculo vicioso de síntomas que se retroalimentan y perpetúan en el tiempo. Teniendo en cuenta los supuestos de FAM, así como el propósito de BA, es probable que este tratamiento no solo sea útil para reducir la depresión en pacientes que sufren dolor, sino también para reducir la intensidad de su dolor y la ansiedad y el catastrofismo asociados con él. . BA podría romper la cadena de perpetuación en ambos trastornos. De hecho, existen datos preliminares que avalan esta premisa. En un estudio de caso, en el que se utilizó BA con una mujer que sufría de dolor crónico asociado con un diagnóstico de fibromialgia durante 11 años, se observó una disminución clínicamente significativa de los síntomas depresivos después del tratamiento. Además, se redujo el grado en que el dolor interfería con las actividades diarias del paciente (en un 100%), así como la ansiedad relacionada con el dolor y el uso de analgésicos. Estos resultados (con la excepción de la reducción en el uso de medicamentos) se mantuvieron dentro de los tres meses posteriores a la intervención (Lundervold, Talley y Buermann, 2006). Estos mismos autores replicaron estos hallazgos en otro estudio, en el que aplicaron el mismo tratamiento a otra mujer que padecía fibromialgia desde hacía 22 años. En este caso, las disminuciones de la intensidad del dolor, la ansiedad relacionada con el dolor, la depresión y el uso de medicamentos se mantuvieron tres y seis meses después de la intervención (Lundervold, Talley y Buermann, 2008).

La activación conductual es parte de algunos tratamientos cognitivos conductuales para el manejo del dolor (Ehde, Dillworth y Turner, 2014) que incluyen, además de BA, la reestructuración cognitiva. Existe evidencia de que dichos tratamientos son efectivos para reducir los síntomas asociados con el dolor crónico (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston y Morley, 2012). El tamaño del efecto de dichos tratamientos varía de pequeño a moderado, según la variable de resultado analizada. Así, según los resultados del metanálisis realizado por Williams y colaboradores (2012), en comparación con el tratamiento habitual, las intervenciones cognitivo-conductuales desarrolladas para el manejo del dolor tienen efectos pequeños pero significativos sobre el dolor (DME = -0,21, IC 95% IC = -0,37 a -0,05, Z = 2,35, p <0,05) y discapacidad (DME = -0,26, IC 95% = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05), y efectos moderados sobre el estado de ánimo (DME = -0,38, IC del 95 % = -0,57 a -0.18, Z = 3.84, p <0.01) y catastrofismo (DME = -0.53, IC del 95 % = -0,76 a -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Sin embargo, en relación con otros tratamientos activos, sus efectos sobre la discapacidad (DME = -0,19, IC del 95% = -0,33 a -0,05, Z = 2,66, p <0,01) y catastrofismo (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 a 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) parecen ser pequeños y no se han encontrado efectos significativos para el dolor y el estado de ánimo. Además, se necesitan más estudios para examinar los componentes activos de la terapia cognitiva conductual para el dolor (Ehde et al., 2014). Aunque BA puede ser uno de los componentes efectivos de la terapia cognitiva conductual, la intensidad y el énfasis que se pone en la activación conductual dentro de los tratamientos cognitivo conductuales es pequeño y generalmente se limita al uso en una sesión, por lo que aún no se sabe si BA en forma aislada podría tienen efectos beneficiosos sobre el dolor. Además, hasta donde sabemos, no se han realizado estudios para examinar la eficacia de BA para reducir los síntomas depresivos en pacientes con dolor crónico (más allá de los estudios de casos mencionados anteriormente).

Finalmente, es importante resaltar que BA tiene múltiples ventajas que la hacen muy eficiente en términos de costos y beneficios. En primer lugar, es una terapia breve, muy fácil de aplicar y difundir (Dimidjian et al., 2011). Además, puede ser implementado por personas que no sean psicólogas después de una formación adecuada (p. ej., enfermeras o trabajadores sociales; Ekers, Richards, McMillan, Bland y Gilbody, 2011). También se puede implementar en formato grupal (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) y en el contexto de atención primaria (Dimidjian et al., 2011). Finalmente, existen resultados preliminares que avalan su efectividad en población latina (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). En conjunto, estas ventajas hacen que BA sea de particular interés en el contexto latinoamericano, donde las limitaciones económicas a menudo no permiten tratamientos largos y complejos, y el acceso a terapeutas capacitados suele ser limitado. Por lo tanto, el propósito del presente estudio es examinar la efectividad de BA en una muestra de mujeres chilenas con dolor crónico y depresión mayor comórbida. Por varias razones, los investigadores estudiarán la eficacia de este tratamiento en mujeres con el mismo diagnóstico de dolor crónico, a saber, fibromialgia. En primer lugar, dado que este es el primer ECA que examina la eficacia de AB en pacientes con dolor crónico, es recomendable incluir pacientes con el mismo diagnóstico para aumentar la homogeneidad de la muestra. En segundo lugar, la AB puede ser más eficaz en este tipo de pacientes, ya que existe una alta comorbilidad entre la fibromialgia y la depresión y se ha planteado la hipótesis de que ambos trastornos son manifestaciones de un único trastorno del espectro afectivo (Gracely et al., 2012). Se han informado resultados sobre los efectos de BA en pacientes con dolor en mujeres con fibromialgia.

Los investigadores esperan encontrar que, después del tratamiento, las mujeres en el brazo experimental experimentarán mayores reducciones en la gravedad de los síntomas depresivos, así como en las variables relacionadas con el dolor evaluadas (intensidad del dolor, impacto de la fibromialgia, ansiedad relacionada con el dolor, catastrofismo y estado físico). gravedad de los síntomas de salud) que las mujeres en el brazo de comparación. Además, el porcentaje de mujeres en remisión del diagnóstico de depresión (así como el porcentaje de mujeres que responden al tratamiento) será mayor en el brazo experimental que en el brazo de comparación. De manera similar, el porcentaje de mujeres que muestran una reducción clínicamente significativa en la intensidad del dolor (disminuciones de más de dos unidades en la escala de intensidad del dolor) será mayor en el brazo experimental que en el brazo de comparación. Finalmente, los investigadores plantean la hipótesis de que las disminuciones observadas en las variables relacionadas con el dolor estarán mediadas por las disminuciones observadas en la gravedad de los síntomas depresivos.

Con respecto a los resultados evaluados a los tres meses de seguimiento, los investigadores esperan encontrar que las diferencias encontradas entre los dos grupos en la gravedad de los síntomas depresivos y las disminuciones de las variables relacionadas con el dolor se mantendrán en el seguimiento. Además, en el seguimiento, el porcentaje de mujeres en remisión del diagnóstico de depresión (así como el porcentaje de mujeres que responden al tratamiento) seguirá siendo mayor en el brazo experimental que en el brazo de comparación. De manera similar, después del seguimiento, el porcentaje de mujeres que muestran una reducción clínicamente significativa en la intensidad del dolor seguirá siendo mayor en el brazo experimental que en el brazo de comparación. Las diferencias encontradas tras el seguimiento en las variables relacionadas con el dolor estarán mediadas por las diferencias encontradas en la severidad de los síntomas depresivos.

Método

Participantes:

Participarán mujeres con diagnóstico de fibromialgia y depresión mayor atendidas en el Servicio de Medicina Familiar, Reumatología o Traumatología de la Red de Salud UC-Christus (N=90).

El tamaño de la muestra del estudio se calculó para un modelo lineal jerárquico (HLM) en el que el resultado primario (cambios en la gravedad de los síntomas depresivos) era la variable dependiente. Utilizando Mplus, los investigadores determinaron que se necesitaba una muestra de 90 participantes para alcanzar una potencia de 0,80. En este análisis de potencia, la correlación entre la intersección y la pendiente se especificó en -0,4. Se asumió que la pendiente promedio era negativa, ya que se espera que las puntuaciones de depresión disminuyan, y se especificó como -0,5. Para simplificar el modelo, las varianzas del intercepto, la pendiente y las puntuaciones de todas las variables del modelo (gravedad de los síntomas depresivos y covariables) se especificaron como 1, para tener la solución del modelo estandarizado. El efecto del tratamiento sobre la pendiente (Beta estandarizada) se especificó como 0,45. Esto corresponde a un tamaño del efecto de mediano a grande (Cohen, 1992). Además, se incluyó el efecto de dos covariables. El efecto de cada una de las covariables sobre la pendiente se especificó como 0,1. La correlación entre el tratamiento y cada covariable se especificó como 0,1 y la correlación entre las covariables se especificó como 0,3.

Diseño El presente estudio es un ensayo clínico aleatorizado con un diseño paralelo. Después de la entrevista de diagnóstico, los participantes serán asignados aleatoriamente a dos brazos de intervención: un brazo experimental, que será tratado con BA en un entorno grupal además de la atención habitual (CU) para la fibromialgia y la depresión comórbida, y un brazo de comparación que recibirá solo CU para fibromialgia con depresión comórbida. El diseño de investigación es longitudinal y mixto (dentro y entre sujetos medidas repetidas). Los resultados serán evaluados en ambos grupos antes, durante y después de la intervención, así como después de un seguimiento de tres meses, por un asistente de investigación que será ciego a la asignación de grupos.

Procedimiento Los participantes serán reclutados a través de varios procedimientos. En primer lugar, se dispondrá de carteles y folletos con información sobre el estudio en los boxes de atención médica, para que los pacientes interesados ​​en participar puedan contactar con el equipo de investigación por correo electrónico o por teléfono. Además, una de las enfermeras del centro médico se pondrá en contacto por teléfono con todos los pacientes de fibromialgia registrados en el centro médico para pedirles permiso para ponerlos en contacto con el equipo de investigación del estudio. Los participantes que acepten ser contactados recibirán una llamada telefónica de un asistente de investigación, quien les proporcionará más información sobre el estudio y, para corroborar que cumplen con los criterios de inclusión para fibromialgia y depresión mayor, les pedirá que respondan a el Cuestionario de la Encuesta de Fibromialgia (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) y el Cuestionario de Salud de los Pacientes-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). A los participantes que cumplan con los criterios de inclusión se les programará una entrevista de diagnóstico de acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV). Para realizar los diagnósticos se aplicará la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999). Además, se administrará el Mini-Examen del Estado Mental (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009). A todos los participantes se les pedirá su consentimiento informado antes de participar. Los participantes que cumplan con todos los criterios de inclusión después de esta entrevista serán asignados al azar a los dos brazos. La aleatorización será realizada por un asistente de investigación (distinto de los que realizarán las evaluaciones, el tratamiento y el análisis de datos) mediante un programa informático. Como compensación, los pacientes recibirán una tarjeta de regalo (con un valor de 10.000 pesos chilenos) después de cada entrevista de evaluación de resultados.

Análisis de datos Para comprobar si existen diferencias entre los grupos en las características sociodemográficas y clínicas evaluadas al inicio del estudio, se realizarán pruebas t de Student para variables continuas y prueba de Chi-cuadrado para variables categóricas. Si hay celdas pequeñas o vacías en las pruebas categóricas, la prueba de Chi-cuadrado será reemplazada por una Prueba Exacta de Fisher. Aquellas variables en las que se encuentren diferencias estadísticamente significativas se introducirán en los análisis como covariables.

Para examinar las diferencias entre los grupos en la reducción del resultado primario y secundario, se realizará HLM utilizando MPlus. Este análisis involucra dos niveles de análisis: intra-sujeto (Nivel 1, que analiza el cambio de sujetos a lo largo del tiempo) e inter-sujeto (Nivel 2, a través del cual se examina el efecto del tratamiento). Se anidan medidas repetidas de síntomas en cada sujeto, y el análisis permite estimar un parámetro de cambio a lo largo de medidas repetidas. El análisis comprueba si el parámetro de cambio varía según el grupo de tratamiento y otras covariables. HLM permite considerar en los análisis a todos los participantes (incluidos aquellos que abandonaron el estudio). Por lo tanto, estos análisis se realizarán según el principio de intención de tratar.

Para examinar si existen diferencias entre los grupos en la remisión del diagnóstico de depresión, los investigadores realizarán dos pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel (una para los resultados obtenidos tras la intervención y otra para los resultados obtenidos tras el seguimiento). arriba). Asimismo, para examinar si hay respuesta al tratamiento (reducción de al menos un 50% en la gravedad de los síntomas depresivos; Dimidjian et al., 2006), se realizarán otros dos test Cochran-Mantel-Haenszel. Finalmente, para examinar si existen diferencias entre los grupos en el porcentaje de mujeres que responden al tratamiento en cuanto a la intensidad del dolor, se realizarán dos pruebas más de Cochran-Mantel-Haenszel. Se considerará la respuesta al tratamiento si hay reducciones de al menos dos unidades en la escala de dolor de 0 a 10, ya que este es el criterio generalmente empleado para la mejoría clínicamente significativa del dolor (Michener, Snyder y Leggin, 2011). Finalmente, para comprobar si las disminuciones encontradas tras el seguimiento en las variables relacionadas con el dolor están mediadas por la disminución de la severidad de los síntomas depresivos, se realizarán análisis de regresión con bootstrapping (Preacher & Hayes, 2008).