Тестирование вмешательств у пациентов с фибромиалгией и депрессией

Хроническая боль является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире, которая серьезно влияет на качество жизни тех, кто ее испытывает, и вызывает значительные социально-экономические издержки (Tsang et al., 2008). Согласно результатам последнего Чилийского национального обследования состояния здоровья (2010 г.), у 34,2% чилийцев старше 15 лет боли варьируют от умеренных до сильных. Боль, которую испытывает значительная часть этих лиц (73,5%), носит хронический характер. Было обнаружено, что среди чилийцев хроническая боль связана с большим количеством больничных листков, пятикратным увеличением использования услуг первичной медико-санитарной помощи и наличием депрессивных расстройств (Miranda et al., 2013). Фактически около 35% пациентов с хронической болью страдают депрессией (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). В случае некоторых специфических болевых расстройств, таких как фибромиалгия, эта коморбидность еще выше (распространенность в течение жизни около 90% для депрессивной симптоматики и 62–86% для большого депрессивного расстройства; Gracely et al., 2012). В результате некоторые авторы утверждают, что фибромиалгия и депрессия являются двумя проявлениями одного расстройства аффективного спектра (Gracely et al., 2012). На самом деле, по некоторым данным, оба расстройства имеют общие патофизиологические аспекты. Например, фармакологическое лечение как фибромиалгии, так и депрессии включает одни и те же двойные серотонинергические и норадренергические агонисты, а именно амитриптилин и дулоксетин (Maletic & Raison, 2009).

Депрессивные симптомы ухудшают лечение хронической боли и связаны с худшим прогнозом хронической боли (Li, 2015). Растущая и сопутствующая распространенность депрессии и хронической боли представляет собой бремя для систем первичной медико-санитарной помощи. Предоставление эффективных и подходящих вмешательств первичной медико-санитарной помощи для устранения этой сопутствующей патологии действительно необходимо, учитывая, что хроническая боль и депрессия приводят к значительной инвалидности. Принимая во внимание, что снижение инвалидности является частью второй стратегической задачи Целей в области здравоохранения на десятилетие 2011-2020 гг. для Чили, разработка и распространение терапевтических стратегий, направленных на лечение этих проблем, является приоритетом в этой стране.

Поведенческая активация (БА) — это научно обоснованное психологическое вмешательство при депрессии (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). Было показано, что она столь же эффективна, как комплексная когнитивно-поведенческая терапия (Cuijpers et al., 2007) и терапия антидепрессантами (Dimidjian et al., 2006), с более низким уровнем отсева, чем последняя (Dimidjian et al., 2006). Имеются также данные о том, что БА действует не хуже лекарств и лучше когнитивно-поведенческой терапии при лечении тяжелой депрессии (Dimidjian et al., 2006). Более того, несколько мета-анализов подтверждают эффективность БА для лечения депрессии (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). По результатам последнего проведенного метаанализа (Ekers et al., 2014), в котором было проанализировано 26 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с общим числом участников 1524, лечение БА превосходит контрольное состояние (обычное лечение, плацебо или лист ожидания), показывая высокий размер эффекта (стандартизированная средняя разница, SMD: -0,74, 95% ДИ -0,91 а - 0,56). Кроме того, изучение четырех РКИ с 283 участниками показало, что КТ также превосходит лекарства. В этом случае размер эффекта был умеренным (SMD -0,42, IC50 -0,83 до -0,00). Наконец, согласно результатам различных исследований, проведенных с несколькими популяциями, БА можно использовать в различных контекстах и ​​популяциях (Dimidjian et al., 2011), таких как подростки (Jacob, Keeley, Ritschel, and Craighead, 2013), пожилые люди (Quijano et al., 2007), студенты университетов (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) и пациенты первичного звена (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009).

Все еще необходимы дополнительные исследования эффективности БА, особенно в отношении ее эффекта после последующего наблюдения; однако результаты, о которых сообщалось до сих пор, являются многообещающими. Кроме того, БА гораздо легче применять и распространять, чем другие психологические методы лечения. По этим причинам в настоящее время возрастает интерес к изучению эффективности этого вмешательства в популяциях с различными сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, рак, тревожность, пограничная личность, злоупотребление психоактивными веществами, история жестокого обращения в детстве, курение и посттравматическое стрессовое расстройство. другие (Димиджян и др., 2011).

БА может быть особенно подходящей для лечения депрессии у пациентов с хронической болью, поскольку некоторые из ее основных целей — борьба с бездеятельностью, усиление воздействия окружающей среды и уменьшение аверсивных переживаний. Действительно, бездействие, потеря подкрепления и чрезмерные неприятные переживания, по-видимому, играют ключевую роль в этиологии как депрессивных расстройств, так и хронической боли (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al., 2007). Согласно интегративной модели депрессии Левинсона (Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985), когда человек с определенной уязвимостью сталкивается со стрессовым событием, это событие и связанные с ним эмоции прерывают его нормальные модели поведения, снижают доступность подкрепления в окружающей среде и увеличивают скорость аверсивных переживаний. Все это в конечном итоге приводит к депрессии. Депрессивные симптомы имеют ряд поведенческих, когнитивных и эмоциональных коррелятов, которые делают субъекта более уязвимым к новым стрессовым событиям, тем самым создавая патологический цикл, который самовоспроизводится во времени. Нечто подобное происходит, когда человек получает болезненную травму. Согласно модели страха и избегания Влайена и Линтона (FAM, 2000), перед лицом болезненной травмы уязвимые люди (с усилением катастрофизации боли или усилением страха, связанного с болью) разрабатывают стратегии, направленные на избегание боли и действий, которые ее вызывают. Это приводит к инвалидности, потере подкреплений, инвалидности, депрессии и, как следствие, к нарастанию интенсивности боли и связанной с болью тревожности и катастрофизации. Пациент оказывается в ловушке порочного круга симптомов, которые взаимно влияют друг на друга и сохраняются с течением времени. Принимая во внимание предположения FAM, а также цель БА, это лечение, вероятно, может быть полезным не только для уменьшения депрессии у пациентов, страдающих от боли, но и для уменьшения интенсивности их боли и связанного с ней беспокойства и катастрофизма. . БА может разорвать цепочку увековечивания обоих расстройств. На самом деле, есть предварительные данные, подтверждающие это предположение. В тематическом исследовании, в котором БА использовалась у женщины, которая в течение 11 лет страдала хронической болью, связанной с диагнозом фибромиалгия, после лечения наблюдалось клинически значимое уменьшение депрессивных симптомов. Кроме того, уменьшилась степень, в которой боль мешала повседневной деятельности пациента (на 100%), а также тревога, связанная с болью, и использование обезболивающих препаратов. Эти результаты (за исключением снижения приема лекарств) сохранялись в течение трех месяцев после вмешательства (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006). Эти же авторы воспроизвели эти результаты в другом исследовании, в котором они применили такое же лечение к другой женщине, которая страдала от фибромиалгии в течение 22 лет. В этом случае снижение интенсивности боли, связанной с болью тревожности, депрессии и приема лекарств сохранялось через три и шесть месяцев после вмешательства (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

Поведенческая активация является частью некоторых когнитивно-поведенческих методов лечения боли (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014), которые включают, помимо БА, когнитивную реструктуризацию. Имеются данные о том, что такие методы лечения эффективны для уменьшения симптомов, связанных с хронической болью (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston, & Morley, 2012). Величина эффекта такого лечения варьируется от небольшого до умеренного, в зависимости от анализируемой переменной исхода. Так, по результатам метаанализа, проведенного Williams и соавт. (2012), по сравнению с обычным лечением когнитивно-поведенческие вмешательства, разработанные для купирования боли, оказывают небольшое, но значимое влияние на боль (SMD = -0,21, ДИ 95% ДИ = от -0,37 до -0,05, Z = 2,35, p <0,05) и инвалидность (DME = -0,26, 95% ДИ = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) и умеренное влияние на настроение (DME = -0,38, 95% ДИ = -0,57 до -0,18, Z = 3,84, p < 0,01) и катастрофизм (DME = -0,53, 95% ДИ = от -0,76 до -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Однако по отношению к другим активным методам лечения их влияние на инвалидность (DME = -0,19, 95% ДИ = от -0,33 до -0,05, Z = 2,66, p <0,01) и катастрофизм (SMD = -0,18, 95 % = от -0,36 до 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) кажутся небольшими, и не было обнаружено значительного влияния на боль и настроение. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования для изучения активных компонентов когнитивно-поведенческой терапии боли (Ehde et al., 2014). Хотя БА может быть одним из эффективных компонентов когнитивно-поведенческой терапии, интенсивность и акцент, придаваемые поведенческой активации в рамках когнитивно-поведенческой терапии, невелики и, как правило, ограничиваются использованием за один сеанс, поэтому пока неизвестно, может ли БА изолированно благотворно влияют на боль. Кроме того, насколько нам известно, не проводилось исследований по изучению эффективности БА для уменьшения депрессивных симптомов у пациентов с хронической болью (кроме вышеупомянутых тематических исследований).

Наконец, важно подчеркнуть, что BA имеет множество преимуществ, которые делают ее очень эффективной с точки зрения затрат и выгод. Во-первых, это кратковременная терапия, которую очень легко применять и распространять (Dimidjian et al., 2011). Кроме того, им могут заниматься непсихологи после соответствующей подготовки (например, медсестры или социальные работники; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Его также можно применять в групповом формате (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) и в контексте первичной медико-санитарной помощи (Dimidjian et al., 2011). Наконец, есть предварительные результаты, подтверждающие его эффективность у латиноамериканского населения (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Взятые вместе, эти преимущества делают ВА особенно интересным в латиноамериканском контексте, где экономические ограничения часто не позволяют проводить длительное и сложное лечение, а доступ к обученным терапевтам обычно ограничен. Поэтому целью настоящего исследования является изучение эффективности БА у выборки чилийских женщин с хронической болью и коморбидной депрессией. По нескольким причинам исследователи будут изучать эффективность этого лечения у женщин с тем же диагнозом хронической боли, а именно с фибромиалгией. Во-первых, поскольку это первое РКИ, изучающее эффективность БА у пациентов с хронической болью, целесообразно включать пациентов с одинаковым диагнозом для повышения однородности выборки. Во-вторых, БА может быть более эффективной у этого типа пациентов, так как существует высокая коморбидность между фибромиалгией и депрессией, и предполагается, что оба расстройства являются проявлениями одного расстройства аффективного спектра (Gracely et al., 2012). Сообщалось о результатах воздействия БА на больных с болевым синдромом у женщин с фибромиалгией.

Исследователи ожидают обнаружить, что после лечения у женщин в экспериментальной группе будет наблюдаться большее снижение тяжести депрессивных симптомов, а также оцениваемых переменных, связанных с болью (интенсивность боли, влияние фибромиалгии, связанная с болью тревога, катастрофизм и физическая активность). тяжесть симптомов со стороны здоровья), чем у женщин в группе сравнения. Кроме того, процент женщин в ремиссии от диагноза депрессии (а также процент женщин, ответивших на лечение) будет выше в экспериментальной группе, чем в группе сравнения. Точно так же процент женщин, демонстрирующих клинически значимое снижение интенсивности боли (снижение более чем на две единицы по шкале интенсивности боли), будет выше в экспериментальной группе, чем в группе сравнения. Наконец, исследователи предполагают, что наблюдаемое снижение переменных, связанных с болью, будет опосредовано снижением тяжести депрессивных симптомов.

Что касается результатов, оцененных через три месяца наблюдения, исследователи ожидают обнаружить, что различия, обнаруженные между двумя группами в отношении тяжести депрессивных симптомов и снижения переменных, связанных с болью, сохранятся при последующем наблюдении. Кроме того, при последующем наблюдении процент женщин в ремиссии от диагноза депрессии (а также процент женщин, ответивших на лечение) будет по-прежнему выше в экспериментальной группе, чем в группе сравнения. Точно так же после последующего наблюдения процент женщин, у которых наблюдается клинически значимое снижение интенсивности боли, будет по-прежнему выше в экспериментальной группе, чем в группе сравнения. Различия, обнаруженные после последующего наблюдения в переменных, связанных с болью, будут опосредованы различиями, обнаруженными в тяжести депрессивных симптомов.

Метод

Участники:

В исследовании примут участие женщины с диагнозом фибромиалгия и большая депрессия, обратившиеся в Службу семейной медицины, ревматологии или травматологии сети здравоохранения UC-Christus (N = 90).

Размер выборки исследования был рассчитан для иерархической линейной модели (HLM), в которой первичный результат (изменения тяжести симптомов депрессии) был зависимой переменной. Используя Mplus, исследователи определили, что для достижения степени 0,80 необходима выборка из 90 участников. В этом анализе мощности корреляция между точкой пересечения и наклоном была определена как -0,4. Предполагалось, что средний наклон будет отрицательным, поскольку ожидается снижение показателей депрессии, и был определен как -0,5. Для упрощения модели дисперсии точки пересечения, наклона и оценок всех переменных в модели (тяжести депрессивных симптомов и ковариатов) были заданы равными 1, чтобы получить решение стандартизированной модели. Эффект обработки на наклон (стандартизированный бета-тест) был определен как 0,45. Это соответствует размеру эффекта от среднего до большого (Cohen, 1992). Кроме того, был включен эффект двух ковариат. Влияние каждой ковариаты на наклон было определено как 0,1. Корреляция между лечением и каждой ковариацией была определена как 0,1, а корреляция между ковариантами была определена как 0,3.

Дизайн Настоящее исследование представляет собой рандомизированное клиническое исследование с параллельным дизайном. После диагностического интервью участники будут случайным образом распределены по двум группам вмешательства: экспериментальная группа, которая будет лечиться БА в групповых условиях в дополнение к обычному лечению (ЯК) по поводу фибромиалгии и сопутствующей депрессии, и группа сравнения, которая будет получать только ЯК при фибромиалгии с коморбидной депрессией. Дизайн исследования лонгитюдный и смешанный (внутри и между испытуемыми повторяются измерения). Результаты будут оцениваться в обеих группах до, во время и после вмешательства, а также после трехмесячного наблюдения ассистентом-исследователем, которому ничего не известно о назначении группы.

Процедура Участники будут набираться с помощью нескольких процедур. Во-первых, плакаты и брошюры с информацией об исследовании будут доступны в кабинетах медицинской помощи, чтобы пациенты, заинтересованные в участии, могли связаться с исследовательской группой по электронной почте или телефону. Кроме того, одна из медсестер медицинского центра свяжется по телефону со всеми зарегистрированными в медицинском центре пациентами с фибромиалгией, чтобы попросить у них разрешения связать их с исследовательской группой исследования. Участникам, которые согласились связаться с ними, позвонит ассистент-исследователь, который предоставит им дополнительную информацию об исследовании и, чтобы подтвердить, что они действительно соответствуют критериям включения в отношении фибромиалгии и депрессии мэра, попросит их ответить на вопрос. Анкета исследования фибромиалгии (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) и Анкета здоровья пациентов-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Участники, отвечающие критериям включения, будут назначены на диагностическое интервью в соответствии с критериями Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам IV (DSM-IV). Для постановки диагноза будет применяться мини-международное нейропсихиатрическое интервью (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999). Кроме того, будет проведено мини-обследование психического состояния (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, Gonzalez-Hernandez et al., 2009). У всех участников будет запрошено информированное согласие перед участием. Участники, отвечающие всем критериям включения после этого интервью, будут рандомизированы в две группы. Рандомизация будет проводиться научным сотрудником (кроме тех, кто будет проводить оценку, лечение и анализ данных) с использованием компьютерной программы. В качестве компенсации пациенты будут получать подарочную карту (стоимостью 10 000 чилийских песо) после каждого интервью для оценки результатов.

Анализ данных Чтобы проверить, существуют ли различия между группами в социально-демографических и клинических характеристиках, оцененных на исходном уровне, будут выполняться t-критерии Стьюдента для непрерывных переменных и критерий хи-квадрат для категориальных переменных. Если в категориальных тестах есть маленькие или пустые ячейки, критерий хи-квадрат будет заменен точным критерием Фишера. Те переменные, в которых обнаружены статистически значимые различия, будут введены в анализ как ковариаты.

Чтобы изучить различия между группами в уменьшении первичных и вторичных результатов, HLM будет выполняться с использованием MPlus. Этот анализ включает два уровня анализа: внутрисубъектный (уровень 1, на котором анализируется изменение субъектов во времени) и межсубъектный (уровень 2, посредством которого исследуется эффект лечения). Повторные измерения симптомов вложены в каждого субъекта, и анализ позволяет оценить параметр изменения по повторным измерениям. Анализ проверяет, варьируется ли параметр изменения в зависимости от группы лечения и других ковариатов. HLM позволяет учитывать в анализе всех участников (в том числе вышедших из исследования). Поэтому эти анализы будут проводиться по принципу намерения лечить.

Чтобы выяснить, существуют ли различия между группами в ремиссии диагноза депрессии, исследователи проведут два теста Кохрана-Мантеля-Хензеля (один для результатов, полученных после вмешательства, а другой для результатов, полученных после последующего вмешательства). вверх). Точно так же, чтобы проверить, есть ли ответ на лечение (уменьшение тяжести депрессивных симптомов не менее чем на 50%; Dimidjian et al., 2006), будут проведены два других теста Cochran-Mantel-Haenszel. Наконец, чтобы выяснить, существуют ли какие-либо различия между группами в проценте женщин, ответивших на лечение в отношении интенсивности боли, будут проведены еще два теста Кохрана-Мантеля-Хензеля. Ответ на лечение будет рассматриваться при снижении боли не менее чем на две единицы по шкале боли от 0 до 10, поскольку это критерий, обычно используемый для клинически значимого уменьшения боли (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Наконец, чтобы проверить, опосредовано ли снижение, обнаруженное после последующего наблюдения переменных, связанных с болью, уменьшением тяжести депрессивных симптомов, будет проведен регрессионный анализ с начальной загрузкой (Preacher & Hayes, 2008).