Test di interventi per pazienti con fibromialgia e depressione

Il dolore cronico è un grave problema di salute a livello mondiale, che incide gravemente sulla qualità della vita di chi lo sperimenta e causa importanti costi socio-economici (Tsang et al., 2008). Secondo i risultati dell'ultima indagine sanitaria nazionale cilena (2010), il 34,2% dei cileni di età superiore ai 15 anni presenta dolore che varia da moderato a grave. Il dolore sperimentato da una parte considerevole di questi individui (73,5%) è cronico. Tra i cileni, è stato riscontrato che il dolore cronico è correlato a più congedi per malattia, a un aumento di cinque volte dell'uso dei servizi di assistenza primaria e alla presenza di disturbi depressivi (Miranda et al., 2013). Infatti, circa il 35% dei pazienti con dolore cronico soffre di depressione (Gracely, Ceko e Bushnell, 2012). Nel caso di alcuni specifici disturbi del dolore come la fibromialgia, questa comorbilità è ancora maggiore (prevalenza nella vita intorno al 90% per la sintomatologia depressiva e 62-86% per il disturbo depressivo maggiore; Gracely et al., 2012). Di conseguenza, alcuni autori ipotizzano che la fibromialgia e la depressione siano due manifestazioni di un singolo disturbo dello spettro affettivo (Gracely et al., 2012). Infatti, secondo alcune evidenze, entrambi i disturbi condividono aspetti fisiopatologici. Ad esempio, il trattamento farmacologico sia della fibromialgia che della depressione include gli stessi due agonisti serotoninergici e noradrenergici, ovvero amitriptilina e duloxetina (Maletic & Raison, 2009).

I sintomi depressivi compromettono il trattamento del dolore cronico e sono associati a una peggiore prognosi del dolore cronico (Li, 2015). La crescente e concomitante prevalenza di depressione e dolore cronico rappresenta un onere per i sistemi di assistenza primaria. È infatti necessario fornire interventi di assistenza primaria efficaci e appropriati per affrontare questa comorbidità, considerando che il dolore cronico e la depressione portano a una grande disabilità. Tenendo conto che la riduzione della disabilità fa parte del secondo obiettivo strategico degli Obiettivi Sanitari del Decennio 2011-2020 per il Cile, la progettazione e la diffusione di strategie terapeutiche finalizzate al trattamento di questi problemi è una priorità in questo Paese.

L'attivazione comportamentale (BA) è un intervento psicologico basato sull'evidenza per la depressione (Cuijpers, Van Straten e Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz e Lewinsohn, 2011). Si è dimostrato efficace quanto la terapia cognitivo comportamentale completa (Cuijpers et al., 2007) e la terapia antidepressiva (Dimidjian et al., 2006), con un tasso di abbandono inferiore rispetto a quest'ultima (Dimidjian et al., 2006). Ci sono anche prove che la BA funziona come i farmaci e meglio della terapia cognitivo comportamentale nel trattamento della depressione grave (Dimidjian et al., 2006). Inoltre, diverse meta-analisi supportano l'efficacia della BA per il trattamento della depressione (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). Secondo il risultato dell'ultima meta-analisi condotta (Ekers et al., 2014) - in cui sono stati analizzati 26 studi randomizzati controllati (RCT) con un totale di 1.524 partecipanti - il trattamento con BA è superiore alla condizione di controllo (solita trattamento, placebo o lista d'attesa), mostrando un'elevata dimensione dell'effetto (differenza media standardizzata, SMD: -0,74, 95% CI -0,91 a - 0,56). Inoltre, l'esame di quattro RCT con 283 partecipanti ha mostrato che anche la TC è superiore ai farmaci. In questo caso la dimensione dell'effetto era moderata (SMD -0,42, IC da -0,83 a -0,00). Infine, secondo i risultati di diversi studi condotti con diverse popolazioni, la BA può essere utilizzata in più contesti e popolazioni (Dimidjian et al., 2011) come adolescenti (Jacob, Keeley, Ritschel e Craighead, 2013), anziani (Quijano et al., 2007), studenti universitari (Gawrysiak, Nicholas e Hopko, 2009) e pazienti di cure primarie (Uebelacker, Weisberg, Haggarty e Miller, 2009).

Sono ancora necessarie ulteriori ricerche sull'efficacia della BA, soprattutto per quanto riguarda il suo effetto dopo il follow-up; tuttavia i risultati finora riportati sono promettenti. Inoltre, BA è molto più facile da applicare e diffondere rispetto ad altri trattamenti psicologici. Per questi motivi, c'è ora un crescente interesse nell'esaminare l'efficacia di questo intervento in popolazioni con diverse comorbilità come obesità, cancro, ansia, personalità borderline, abuso di sostanze, storia di abuso infantile, fumo e disturbo da stress post-traumatico, tra altri (Dimidjian et al., 2011).

La BA potrebbe essere particolarmente adatta per il trattamento della depressione tra i pazienti con dolore cronico, poiché alcuni dei suoi scopi principali sono la lotta all'inattività, l'aumento dei rinforzi ambientali e la diminuzione delle esperienze avverse. Infatti, l'inattività, la perdita di rinforzi e le eccessive esperienze spiacevoli sembrano giocare un ruolo chiave nell'eziologia sia dei disturbi depressivi che del dolore cronico (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Secondo il modello integrativo della depressione di Lewinsohn (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985), quando una persona con determinate vulnerabilità affronta un evento stressante, quell'evento e le emozioni ad esso associate interrompono i suoi normali schemi comportamentali, riducono la disponibilità del rinforzi nell'ambiente e aumentare il tasso di esperienze avverse. Tutto questo alla fine porta alla depressione. I sintomi depressivi hanno una serie di correlati comportamentali, cognitivi ed emotivi che rendono il soggetto più vulnerabile a nuovi eventi stressanti, creando così un ciclo patologico che si autoalimenta nel tempo. Qualcosa di simile si verifica quando una persona subisce una lesione dolorosa. Secondo Vlayen e Linton's Fear and Avoidance Model (FAM, 2000), di fronte a una lesione dolorosa, gli individui vulnerabili (con aumento del dolore catastrofico o aumento della paura correlata al dolore) sviluppano strategie volte ad evitare il dolore e le attività che lo causano. Ciò porta all'inattività, alla perdita di rinforzi, alla disabilità e alla depressione e, di conseguenza, all'esacerbazione dell'intensità del dolore e all'ansia e al catastrofismo correlati al dolore. Il paziente è intrappolato in un circolo vizioso di sintomi che si alimentano a vicenda e si perpetuano nel tempo. Tenendo conto dei presupposti FAM, nonché dello scopo della BA, questo trattamento potrebbe probabilmente non solo essere utile per ridurre la depressione nei pazienti che soffrono di dolore, ma anche per ridurre l'intensità del loro dolore e l'ansia e il catastrofismo ad esso associati . BA potrebbe spezzare la catena della perpetuazione in entrambi i disturbi. In effetti, ci sono dati preliminari che supportano questa premessa. In un caso di studio, in cui BA è stato utilizzato con una donna che soffriva di dolore cronico associato a una diagnosi di fibromialgia da 11 anni, è stata osservata una diminuzione clinicamente significativa dei sintomi depressivi dopo il trattamento. Inoltre, il grado in cui il dolore interferiva con le attività quotidiane del paziente è stato ridotto (del 100%), così come l'ansia correlata al dolore e l'uso di farmaci antidolorifici. Questi risultati (ad eccezione della riduzione dell'uso di farmaci) sono stati mantenuti entro tre mesi dall'intervento (Lundervold, Talley e Buermann, 2006). Questi stessi autori hanno replicato questi risultati in un altro studio, in cui hanno applicato lo stesso trattamento a un'altra donna che soffriva di fibromialgia da 22 anni. In questo caso, le diminuzioni dell'intensità del dolore, dell'ansia correlata al dolore, della depressione e dell'uso di farmaci sono state mantenute tre e sei mesi dopo l'intervento (Lundervold, Talley e Buermann, 2008).

L'attivazione comportamentale fa parte di alcuni trattamenti di gestione del dolore comportamentale cognitivo (Ehde, Dillworth e Turner, 2014) che includono, oltre alla BA, la ristrutturazione cognitiva. Esistono prove che tali trattamenti sono efficaci nel ridurre i sintomi associati al dolore cronico (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston e Morley, 2012). La dimensione dell'effetto di tali trattamenti varia da piccola a moderata, a seconda della variabile di esito analizzata. Pertanto, secondo i risultati della meta-analisi condotta da Williams e colleghi (2012), rispetto al trattamento abituale, gli interventi cognitivo-comportamentali sviluppati per la gestione del dolore hanno effetti piccoli ma significativi sul dolore (SMD = -0,21, CI 95% CI = da -0,37 a -0,05, Z = 2,35, p <0,05) e disabilità (DME = - 0,26, CI 95% = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) e effetti moderati sull'umore (DME = -0,38, IC 95% = -0,57 a -0,18, Z = 3,84, p <0,01) e catastrofismo (DME = -0,53, IC 95% = da -0,76 a -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Tuttavia, in relazione ad altri trattamenti attivi, i loro effetti sulla disabilità (DME = -0,19, IC 95% = da -0,33 a -0,05, Z = 2,66, p <0,01) e catastrofismo (SMD = -0,18, 95 % = da -0,36 a 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) sembrano essere piccoli e non sono stati riscontrati effetti significativi per il dolore e l'umore. Inoltre, sono necessari ulteriori studi per esaminare i componenti attivi della terapia cognitivo comportamentale per il dolore (Ehde et al., 2014). Sebbene la BA possa essere una delle componenti efficaci della terapia cognitivo comportamentale, l'intensità e l'enfasi posta sull'attivazione comportamentale all'interno dei trattamenti cognitivo comportamentali è piccola ed è generalmente limitata all'uso in una sessione, quindi non è ancora noto se la BA in isolamento possa avere effetti benefici sul dolore. Inoltre, a nostra conoscenza, non sono stati condotti studi per esaminare l'efficacia della BA per ridurre i sintomi depressivi nei pazienti con dolore cronico (oltre ai casi di studio sopra menzionati).

Infine, è importante sottolineare che BA ha molteplici vantaggi che lo rendono molto efficiente in termini di costi e benefici. In primo luogo, è una terapia breve, molto facile da applicare e diffondere (Dimidjian et al., 2011). Inoltre, può essere implementato da non psicologi dopo un'adeguata formazione (ad esempio, infermieri o assistenti sociali; Ekers, Richards, McMillan, Bland e Gilbody, 2011). Può anche essere implementato in formato di gruppo (Houghton, Curran e Saxon, 2008; Porter, Spates e Smitham, 2004) e nel contesto delle cure primarie (Dimidjian et al., 2011). Infine, ci sono risultati preliminari che supportano la sua efficacia nella popolazione latina (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Presi insieme, questi vantaggi rendono la BA di particolare interesse nel contesto latinoamericano, dove le limitazioni economiche spesso non consentono trattamenti lunghi e complessi e l'accesso a terapisti qualificati è solitamente limitato. Pertanto, lo scopo del presente studio è esaminare l'efficacia della BA in un campione di donne cilene con dolore cronico e depressione maggiore concomitante. Per diversi motivi, i ricercatori studieranno l'efficacia di questo trattamento nelle donne con la stessa diagnosi di dolore cronico, vale a dire la fibromialgia. In primo luogo, poiché questo è il primo RCT che esamina l'efficacia della BA nei pazienti con dolore cronico, è consigliabile includere pazienti con la stessa diagnosi per aumentare l'omogeneità del campione. In secondo luogo, la BA potrebbe essere più efficace in questo tipo di pazienti, in quanto vi è un'elevata comorbilità tra fibromialgia e depressione ed è stato ipotizzato che entrambi i disturbi siano manifestazioni di un singolo disturbo dello spettro affettivo (Gracely et al., 2012). i risultati sugli effetti della BA nei pazienti con dolore sono stati riportati nelle donne con fibromialgia.

I ricercatori si aspettano di scoprire che, dopo il trattamento, le donne nel braccio sperimentale sperimenteranno una maggiore diminuzione della gravità dei sintomi depressivi e delle variabili correlate al dolore valutate (intensità del dolore, impatto della fibromialgia, ansia correlata al dolore, catastrofismo e gravità dei sintomi di salute) rispetto alle donne nel braccio di confronto. Inoltre, la percentuale di donne in remissione dalla diagnosi di depressione (così come la percentuale di donne che rispondono al trattamento) sarà maggiore nel braccio sperimentale rispetto al braccio di confronto. Allo stesso modo, la percentuale di donne che mostrano una riduzione clinicamente significativa dell'intensità del dolore (diminuzioni superiori a due unità nella scala dell'intensità del dolore) sarà maggiore nel braccio sperimentale che nel braccio di confronto. Infine, i ricercatori ipotizzano che le diminuzioni osservate nelle variabili correlate al dolore saranno mediate dalle diminuzioni osservate nella gravità dei sintomi depressivi.

Per quanto riguarda i risultati valutati a un follow-up di tre mesi, i ricercatori si aspettano di scoprire che le differenze riscontrate tra i due gruppi nella gravità dei sintomi depressivi e nella diminuzione delle variabili correlate al dolore saranno mantenute al follow-up. Inoltre, al follow-up la percentuale di donne in remissione dalla diagnosi di depressione (così come la percentuale di donne che rispondono al trattamento) continuerà ad essere maggiore nel braccio sperimentale rispetto al braccio di confronto. Allo stesso modo, dopo il follow-up, la percentuale di donne che mostrano una riduzione clinicamente significativa dell'intensità del dolore continuerà ad essere maggiore nel braccio sperimentale rispetto al braccio di confronto. Le differenze riscontrate dopo il follow-up nelle variabili relative al dolore saranno mediate dalle differenze riscontrate nella gravità dei sintomi depressivi.

Metodo

Partecipanti:

Parteciperanno le donne con diagnosi di fibromialgia e depressione maggiore frequentate presso il Servizio di Medicina di Famiglia, Reumatologia o Traumatologia della Rete Sanitaria UC-Christus (N = 90).

La dimensione del campione dello studio è stata calcolata per un modello lineare gerarchico (HLM) in cui l'esito primario (cambiamenti nella gravità dei sintomi depressivi) era la variabile dipendente. Utilizzando Mplus, i ricercatori hanno determinato che era necessario un campione di 90 partecipanti per raggiungere una potenza di 0,80. In questa analisi di potenza, la correlazione tra l'intercetta e la pendenza è stata specificata come -0,4. La pendenza media è stata assunta negativa, poiché si prevede che i punteggi di depressione diminuiranno, ed è stata specificata come -0,5. Per semplificare il modello, le varianze dell'intercetta, della pendenza e dei punteggi di tutte le variabili nel modello (gravità dei sintomi depressivi e covariate) sono state specificate come 1, in modo da avere la soluzione del modello standardizzata. L'effetto del trattamento sulla pendenza (Beta standardizzato) è stato specificato come 0,45. Ciò corrisponde a una dimensione dell'effetto medio-grande (Cohen, 1992). Inoltre, è stato incluso l'effetto di due covariate. L'effetto di ciascuna delle covariate sulla pendenza è stato specificato come 0,1. La correlazione tra il trattamento e ciascuna covariata è stata specificata come 0,1 e la correlazione tra le covariate è stata specificata come 0,3.

Disegno Il presente studio è uno studio clinico randomizzato con un disegno parallelo. Dopo il colloquio diagnostico, i partecipanti verranno assegnati in modo casuale a due bracci di intervento: un braccio sperimentale - che sarà trattato con BA in un contesto di gruppo in aggiunta alle cure abituali (UC) per la fibromialgia e la depressione comorbida - e un braccio di confronto che riceverà solo UC per fibromialgia con depressione concomitante. Il disegno della ricerca è longitudinale e misto (misure ripetute all'interno e tra i soggetti). I risultati saranno valutati in entrambi i gruppi prima, durante e dopo l'intervento, nonché dopo un follow-up di tre mesi, da un assistente di ricerca che sarà cieco all'assegnazione del gruppo.

Procedura I partecipanti saranno reclutati attraverso diverse procedure. In primo luogo, poster e opuscoli con informazioni sullo studio saranno disponibili presso i box di attenzione medica, in modo che i pazienti interessati alla partecipazione possano contattare il gruppo di ricerca via e-mail o telefono. Inoltre, uno degli infermieri del centro medico contatterà telefonicamente tutti i pazienti con fibromialgia registrati nel centro medico per chiedere loro il permesso di metterli in contatto con il team di ricerca dello studio. I partecipanti che accettano di essere contattati riceveranno una telefonata da un assistente di ricerca, che fornirà loro ulteriori informazioni sullo studio e - al fine di confermare che soddisfano effettivamente i criteri di inclusione per la fibromialgia e la depressione maggiore - chiederanno loro di rispondere a il Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) e il Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). I partecipanti che soddisfano i criteri di inclusione saranno programmati per un colloquio diagnostico secondo i criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali IV (DSM-IV). La Mini-Intervista Neuropsichiatrica Internazionale (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) sarà applicata per formulare le diagnosi. Inoltre, verrà somministrato il Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009). A tutti i partecipanti verrà chiesto il consenso informato prima della partecipazione. I partecipanti che soddisfano tutti i criteri di inclusione dopo questa intervista saranno randomizzati ai due bracci. La randomizzazione sarà condotta da un assistente di ricerca (diverso da quelli che eseguiranno le valutazioni, il trattamento e l'analisi dei dati) utilizzando un programma per computer. Come compenso, i pazienti riceveranno una carta regalo (del valore di 10.000 pesos cileni) dopo ogni colloquio di valutazione dell'esito.

Analisi dei dati Al fine di verificare se ci sono differenze tra i gruppi nelle caratteristiche sociodemografiche e cliniche valutate al basale, verranno eseguiti test t di Student per variabili continue e test chi-quadrato per variabili categoriche. Se ci sono celle piccole o vuote nei test categorici, il test Chi-quadro sarà sostituito da un test di Fisher esatto. Le variabili in cui si riscontrano differenze statisticamente significative saranno introdotte nelle analisi come covariate.

Al fine di esaminare le differenze tra i gruppi nella riduzione dell'esito primario e secondario, l'HLM verrà eseguito utilizzando MPlus. Questa analisi prevede due livelli di analisi: intra-soggetto (Livello 1, che analizza il cambiamento dei soggetti nel tempo) e inter-soggetto (Livello 2, attraverso il quale viene esaminato l'effetto del trattamento). Misure ripetute dei sintomi sono annidate in ogni soggetto e l'analisi consente di stimare un parametro di cambiamento lungo misurazioni ripetute. L'analisi verifica se il parametro di modifica varia in base al gruppo di trattamento e ad altre covariate. HLM consente di considerare nelle analisi tutti i partecipanti (compresi quelli che hanno abbandonato lo studio). Pertanto, tali analisi saranno condotte secondo il principio dell'intenzione di trattare.

Per esaminare se ci sono differenze tra i gruppi nella remissione della diagnosi di depressione, i ricercatori eseguiranno due test Cochran-Mantel-Haenszel (uno per i risultati ottenuti dopo l'intervento e un altro per i risultati ottenuti dopo il follow- su). Analogamente, per verificare se vi sia una risposta al trattamento (riduzione di almeno il 50% della gravità dei sintomi depressivi; Dimidjian et al., 2006), verranno effettuati altri due test Cochran-Mantel-Haenszel. Infine, al fine di esaminare se ci sono differenze tra i gruppi nella percentuale di donne che rispondono al trattamento per quanto riguarda l'intensità del dolore, verranno eseguiti altri due test Cochran-Mantel-Haenszel. La risposta al trattamento sarà presa in considerazione se ci sono riduzioni di almeno due unità sulla scala del dolore da 0 a 10, poiché questo è il criterio solitamente impiegato per un miglioramento del dolore clinicamente significativo (Michener, Snyder e Leggin, 2011). Infine, al fine di verificare se le diminuzioni riscontrate dopo il follow-up nelle variabili relative al dolore sono mediate dalla diminuzione della gravità dei sintomi depressivi, sarà condotta un'analisi di regressione con bootstrapping (Preacher & Hayes, 2008).