Test af interventioner for patienter med fibromyalgi og depression

Kroniske smerter er et stort sundhedsproblem i hele ordet, som alvorligt påvirker livskvaliteten for dem, der oplever det, og forårsager vigtige samfundsøkonomiske omkostninger (Tsang et al., 2008). Ifølge resultaterne af den sidste chilenske nationale sundhedsundersøgelse (2010) har 34,2 % af chilenerne over 15 år smerter, der spænder fra moderat til svær. Smerten, som en betydelig del af disse personer (73,5%) oplever, er kroniske. Blandt chilenere har kroniske smerter vist sig at være relateret til flere sygemeldinger, en femdobbelt stigning i brugen af ​​primære sundhedsydelser og tilstedeværelsen af ​​depressive lidelser (Miranda et al., 2013). Faktisk lider omkring 35 % af patienter med kroniske smerter af depression (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). I tilfælde af nogle specifikke smertelidelser såsom fibromyalgi, er denne komorbiditet endnu større (livsprævalens omkring 90 % for depressiv symptomatologi og 62-86 % for svær depressiv lidelse; Gracely et al., 2012). Som følge heraf hævder nogle forfattere, at fibromyalgi og depression er to manifestationer af en enkelt affektiv spektrumforstyrrelse (Gracely et al., 2012). Faktisk deler begge lidelser ifølge nogle beviser patofysiologiske aspekter. For eksempel inkluderer farmakologisk behandling af både fibromyalgi og depression de samme dobbelte serotonerge og noradrenerge agonister, nemlig amitriptylin og duloxetin (Maletic & Raison, 2009).

Depressive symptomer hæmmer kronisk smertebehandling og er forbundet med en dårligere kronisk smerteprognose (Li, 2015). Den stigende og samtidige forekomst af depression og kroniske smerter udgør en belastning for de primære plejesystemer. Det er virkelig nødvendigt at yde effektive og passende primære plejeinterventioner for at imødegå denne komorbiditet, i betragtning af at kroniske smerter og depression fører til et stort handicap. I betragtning af, at reduktion af handicap er en del af det andet strategiske mål i sundhedsmålene for årtiet 2011-2020 for Chile, er udformningen og formidlingen af ​​terapeutiske strategier rettet mod behandlingen af ​​disse problemer en prioritet i dette land.

Behavioral Activation (BA) er en evidensbaseret psykologisk intervention for depression (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). Det har vist sig at være lige så effektivt som omfattende kognitiv adfærdsterapi (Cuijpers et al., 2007) og antidepressiv terapi (Dimidjian et al., 2006), med et lavere frafald end sidstnævnte (Dimidjian et al., 2006). Der er også evidens for, at BA virker lige så godt som medicin og bedre end kognitiv adfærdsterapi i behandlingen af ​​svær depression (Dimidjian et al., 2006). Desuden understøtter adskillige metaanalyser effektiviteten af ​​BA til behandling af depression (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). Ifølge resultatet af den seneste udførte metaanalyse (Ekers et al., 2014) - hvor 26 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) blev analyseret med i alt 1.524 deltagere - er behandlingen med BA kontroltilstanden overlegen (sædvanligt). behandling, placebo eller venteliste), der viser en høj effektstørrelse (standardiseret gennemsnitsforskel, SMD: -0,74, 95 % CI -0,91 a - 0,56). Derudover viste undersøgelsen af ​​fire RCT'er med 283 deltagere, at CT også er medicin overlegen. I dette tilfælde var effektstørrelsen moderat (SMD -0,42, IC -0,83 til -0,00). Endelig, ifølge resultaterne af forskellige undersøgelser udført med flere populationer, kan BA bruges i flere sammenhænge og populationer (Dimidjian et al., 2011) såsom unge (Jacob, Keeley, Ritschel og Craighead, 2013), seniorer (Quijano) et al., 2007), universitetsstuderende (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) og primære patienter (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009).

Mere forskning i effektiviteten af ​​BA er stadig nødvendig, især med hensyn til dets virkning efter opfølgning; de hidtil rapporterede resultater er dog lovende. BA er desuden meget lettere at anvende og udbrede end andre psykologiske behandlinger. Af disse grunde er der nu en stigende interesse for at undersøge effektiviteten af ​​denne intervention i populationer med forskellige komorbiditeter såsom fedme, kræft, angst, borderline personlighed, stofmisbrug, misbrugshistorie i barndommen, rygning og posttraumatisk stresslidelse, bl.a. andre (Dimidjian et al., 2011).

BA kunne være særligt velegnet til behandling af depression blandt patienter med kroniske smerter, da nogle af dets hovedformål er at bekæmpe inaktivitet, øge miljøet forstærker og mindske aversive oplevelser. Faktisk synes inaktivitet, tab af forstærkninger og overdrevne ubehagelige oplevelser at spille en nøglerolle i ætiologien af ​​både depressive lidelser og kroniske smerter (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Ifølge Lewinsohns integrerede model for depression (Lewinsohn, Hoberman, Teri og Hautzinger, 1985), når en person med visse sårbarheder står over for en stressende begivenhed, afbryder denne begivenhed og de følelser, der er forbundet med den deres normale adfærdsmønstre, tilgængeligheden af forstærkere i miljøet og øge frekvensen af ​​aversive oplevelser. Alt dette fører til sidst til depression. Depressive symptomer har en række adfærdsmæssige, kognitive og følelsesmæssige korrelater, der gør forsøgspersonen mere sårbar over for nye stressende begivenheder, og dermed skaber en patologisk cyklus, der er selvforstærkende i tid. Noget lignende opstår, når en person lider af en smertefuld skade. Ifølge Vlayen og Lintons frygt- og undgåelsesmodel (FAM, 2000) udvikler sårbare individer (med øget smertekatastrofer eller øget smerterelateret frygt) strategier, der tager sigte på at undgå smerte og de aktiviteter, der forårsager den, i lyset af en smertefuld skade. Dette fører til inaktivitet, tab af forstærkere, handicap og depression og som følge heraf til forværring af smerteintensiteten og smerterelateret angst og katastrofalisering. Patienten er fanget i en ond cirkel af symptomer, der giver feedback til hinanden og fortsætter over tid. Under hensyntagen til FAM-antagelserne såvel som formålet med BA, kan denne behandling sandsynligvis ikke kun være nyttig til at reducere depression hos patienter, der lider af smerte, men også til at reducere intensiteten af ​​deres smerte og den angst og katastrofe, der er forbundet med det . BA kunne bryde forevigelseskæden i begge lidelser. Faktisk er der foreløbige data, der understøtter denne forudsætning. I et casestudie, hvor BA blev brugt med en kvinde, der havde lidt af kroniske smerter forbundet med en diagnose fibromyalgi i 11 år, blev der observeret et klinisk signifikant fald i depressive symptomer efter behandling. Hertil kommer, at graden af ​​smerten forstyrrede patientens daglige aktiviteter blev reduceret (i 100%), samt smerterelateret angst og brug af smertestillende medicin. Disse resultater (med undtagelse af reduktion i medicinforbrug) blev opretholdt inden for tre måneder efter interventionen (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006). De samme forfattere gentog disse resultater i en anden undersøgelse, hvor de anvendte den samme behandling til en anden kvinde, der havde lidt af fibromyalgi i 22 år. I dette tilfælde blev faldet i smerteintensitet, smerterelateret angst, depression og medicinbrug opretholdt tre og seks måneder efter interventionen (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

Adfærdsaktivering er en del af nogle kognitive adfærdsmæssige smertebehandlingsbehandlinger (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014), der omfatter - udover BA - kognitiv omstrukturering. Der er evidens for, at sådanne behandlinger er effektive til at reducere symptomer forbundet med kroniske smerter (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston, & Morley, 2012). Størrelsen af ​​effekten af ​​sådanne behandlinger varierer fra lille til moderat, afhængigt af den analyserede resultatvariabel. Ifølge resultaterne af metaanalysen udført af Williams og kolleger (2012), sammenlignet med den sædvanlige behandling, har kognitive adfærdsmæssige interventioner udviklet til smertebehandling små, men signifikante effekter på smerte (SMD = -0,21, CI 95 % CI = -0,37 til -0,05, Z = 2,35, p <0,05) og handicap (DME = - 0,26, CI 95 % = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) og moderate effekter på humør (DME = -0,38, 95% CI = -0,57 til -0,18, Z = 3,84, p <0,01) og katastrofe (DME = -0,53, 95 % CI = -0,76 til -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Men i forhold til andre aktive behandlinger er deres virkninger på handicap (DME = -0,19, 95 % CI = -0,33 til -0,05, Z = 2,66, p <0,01) og katastrofe (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 til 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) ser ud til at være små, og der er ikke fundet signifikante effekter for smerter og humør. Derudover er der behov for yderligere undersøgelser for at undersøge de aktive komponenter i kognitiv adfærdsterapi for smerte (Ehde et al., 2014). Selvom BA kan være en af ​​de effektive komponenter i kognitiv adfærdsterapi, er intensiteten og vægten på adfærdsaktivering inden for kognitive adfærdsbehandlinger lille og er generelt begrænset til brug i én session, så det vides endnu ikke, om BA isoleret set kunne have gavnlige virkninger på smerter. Desuden er der, så vidt vi ved, ikke udført undersøgelser for at undersøge effektiviteten af ​​BA til at reducere depressive symptomer hos patienter med kroniske smerter (ud over de ovennævnte casestudier).

Endelig er det vigtigt at fremhæve, at BA har flere fordele, der gør det meget effektivt med hensyn til omkostninger og fordele. For det første er det en kort terapi, meget let at anvende og udbrede (Dimidjian et al., 2011). Derudover kan det implementeres af ikke-psykologer efter passende uddannelse (f.eks. sygeplejersker eller socialrådgivere; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Det kan også implementeres i gruppeformat (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) og i forbindelse med primær pleje (Dimidjian et al., 2011). Endelig er der foreløbige resultater, der understøtter dets effektivitet i Latino-befolkningen (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Tilsammen gør disse fordele BA af særlig interesse i den latinamerikanske kontekst, hvor økonomiske begrænsninger ofte ikke tillader lange og komplekse behandlinger, og adgangen til uddannede terapeuter normalt er begrænset. Derfor er formålet med nærværende undersøgelse at undersøge effektiviteten af ​​BA i en prøve af chilenske kvinder med kroniske smerter og comorbid borgmesterdepression. Af flere grunde vil efterforskerne undersøge effektiviteten af ​​denne behandling hos kvinder med samme diagnose af kroniske smerter, nemlig fibromyalgi. For det første, fordi dette er den første RCT, der undersøger effektiviteten af ​​BA hos patienter med kroniske smerter, er det tilrådeligt at inkludere patienter med samme diagnose for at øge prøvens homogenitet. For det andet kan BA være mere effektiv hos denne type patienter, da der er høj komorbiditet mellem fibromyalgi og depression, og begge lidelser er blevet antaget at være manifestationer af en enkelt affektiv spektrumforstyrrelse (Gracely et al., 2012), Endelig foreløbig. resultater om virkningerne af BA hos patienter med smerter er blevet rapporteret hos kvinder med fibromyalgi.

Forskerne forventer at finde ud af, at kvinderne i den eksperimentelle arm efter behandling vil opleve større fald i depressive symptomers sværhedsgrad såvel som i de vurderede smerterelaterede variabler (smerteintensitet, fibromyalgipåvirkning, smerterelateret angst, katastrofe og fysisk sundhedssymptomers sværhedsgrad) end kvinder i sammenligningsarmen. Derudover vil procentdelen af ​​kvinder i remission fra diagnosen depression (såvel som procentdelen af ​​kvinder, der reagerer på behandling) være større i forsøgsarmen end i sammenligningsarmen. Tilsvarende vil procentdelen af ​​kvinder, der viser en klinisk signifikant reduktion i smerteintensitet (falder mere end to enheder i smerteintensitetsskalaen), være større i forsøgsarmen end i sammenligningsarmen. Endelig antager efterforskerne, at faldet observeret i de smerterelaterede variabler vil blive medieret af fald observeret i depressive symptomers sværhedsgrad.

Med hensyn til resultaterne vurderet ved en tre måneders opfølgning, forventer efterforskerne at finde, at de forskelle, der er fundet mellem de to grupper i sværhedsgraden af ​​depressive symptomer og de smerterelaterede variablers fald, vil blive opretholdt ved opfølgningen. Endvidere vil procentdelen af ​​kvinder i remission fra diagnosen depression (såvel som procentdelen af ​​kvinder, der reagerer på behandling) ved opfølgning fortsat være større i den eksperimentelle arm end i sammenligningsarmen. Tilsvarende vil procentdelen af ​​kvinder, der viser en klinisk signifikant reduktion i smerteintensitet efter opfølgning, fortsat være større i forsøgsarmen end i sammenligningsarmen. Forskellene fundet efter opfølgningen i de smerterelaterede variabler vil være medieret af forskellene i depressive symptomers sværhedsgrad.

Metode

Deltagere:

Kvinder diagnosticeret med fibromyalgi og svær depression, der deltager i Service of Family Medicine, Reumatology eller Traumatology of the UC-Christus Health Network (N = 90) vil deltage.

Undersøgelsens stikprøvestørrelse blev beregnet for en hierarkisk lineær model (HLM), hvor det primære resultat (ændringer i sværhedsgraden af ​​depressive symptomer) var den afhængige variabel. Ved hjælp af Mplus fastslog efterforskerne, at en prøve på 90 deltagere var nødvendig for at nå en styrke på 0,80. I denne effektanalyse blev korrelationen mellem skæringspunktet og hældningen specificeret til -0,4. Den gennemsnitlige hældning blev antaget at være negativ, da depressionsscore forventes at falde, og blev specificeret til -0,5. For at forenkle modellen blev varianserne af skæringspunktet, hældningen og scorerne for alle variablerne i modellen (sværhedsgrad af depressive symptomer og kovariater) specificeret som 1, for at få den standardiserede modelløsning. Behandlingseffekten på skråningen (standardiseret Beta) blev angivet til 0,45. Dette svarer til en mellem- til stor effektstørrelse (Cohen, 1992). Derudover blev effekten af ​​to kovariater inkluderet. Effekten af ​​hver af kovariaterne på hældningen blev specificeret som 0,1. Korrelationen mellem behandling og hver kovariat blev specificeret som 0,1, og korrelationen mellem kovariaterne blev specificeret som 0,3.

Design Nærværende undersøgelse er et randomiseret klinisk forsøg med et parallelt design. Efter diagnosesamtalen vil deltagerne blive tilfældigt tildelt to interventionsarme: en forsøgsarm - der vil blive behandlet med BA i gruppesammenhæng ud over sædvanlig pleje (UC) for fibromyalgi og komorbid depression - og en sammenligningsarm, der vil modtage kun UC for fibromyalgi med komorbid depression. Forskningsdesignet er longitudinelt og blandet (inden for og mellem forsøgspersoners gentagne mål). Resultaterne vil blive vurderet i begge grupper før, under og efter interventionen, samt efter en tre måneders opfølgning, af en forskningsassistent, der vil være blind for gruppeopgave.

Procedure Deltagerne vil blive rekrutteret gennem flere procedurer. Først vil plakater og brochurer med information om undersøgelsen være tilgængelige i lægebokse, så patienter, der er interesserede i at deltage, kan kontakte forskerteamet på e-mail eller telefon. Derudover vil en af ​​lægehusets sygeplejersker telefonisk kontakte alle de fibromyalgipatienter, der er registreret i lægehuset, for at bede dem om tilladelse til at sætte dem i kontakt med undersøgelsens forskerhold. Deltagere, der accepterer at blive kontaktet, vil modtage et telefonopkald fra en forskningsassistent, som vil give dem yderligere information om undersøgelsen og - for at bekræfte, at de faktisk opfylder inklusionskriterierne for fibromyalgi og borgmesterdepression - bede dem om at svare på Fibromyalgiundersøgelsesspørgeskemaet (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) og Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Deltagere, der opfylder inklusionskriterier, vil blive planlagt til en diagnosesamtale i henhold til Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) kriterier. Det mini-internationale neuropsykiatriske interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) vil blive anvendt for at stille diagnoserne. Derudover vil Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) blive administreret. Alle deltagere vil blive bedt om informeret samtykke før deltagelse. Deltagere, der opfylder alle inklusionskriterierne efter dette interview, vil blive randomiseret til de to arme. Randomisering vil blive udført af en forskningsassistent (andre end dem, der skal udføre vurderingerne, behandlingen og dataanalysen) ved hjælp af et computerprogram. Som kompensation vil patienter modtage et gavekort (med en værdi af 10.000 chilenske pesos) efter hver resultatvurderingssamtale.

Dataanalyser For at teste om der er forskelle mellem grupperne i de sociodemografiske og kliniske karakteristika vurderet ved baseline, vil Students t-test blive udført for kontinuerte variable og Chi-square test for kategoriske variable. Hvis der er små eller tomme celler i de kategoriske test, vil Chi-square testen blive erstattet af en Exact Fisher's Test. De variable, hvori der findes statistisk signifikante forskelle, vil blive introduceret i analyserne som kovariater.

For at undersøge forskellene mellem grupperne i reduktionen af ​​det primære og sekundære resultat, vil HLM blive udført ved hjælp af MPlus. Denne analyse involverer to niveauer af analyse: intra-subjekt (Niveau 1, som analyserer ændringen af ​​emner over tid) og inter-subjekt (Niveau 2, hvorigennem effekten af ​​behandlingen undersøges). Gentagne målinger af symptomer er indlejret i hvert emne, og analysen gør det muligt at estimere en ændringsparameter langs gentagne målinger. Analysen tester, om ændringsparameteren varierer afhængigt af behandlingsgruppen og andre kovariater. HLM giver mulighed for at overveje alle deltagere i analyserne (inklusive dem, der forlod undersøgelsen). Derfor vil disse analyser blive udført efter princippet om intention to treat.

For at undersøge, om der er forskelle mellem grupperne i remission af diagnosen depression, vil efterforskerne udføre to Cochran-Mantel-Haenszel-tests (en for resultaterne opnået efter interventionen og en anden for resultaterne opnået efter opfølgningen). op). Tilsvarende vil der blive udført to andre Cochran-Mantel-Haenszel-tests for at undersøge, om der er respons på behandlingen (reduktion på mindst 50 % i sværhedsgraden af ​​depressive symptomer; Dimidjian et al., 2006). For at undersøge, om der er forskelle mellem grupperne i procentdelen af ​​kvinder, der reagerer på behandlingen med hensyn til intensiteten af ​​smerte, vil der blive udført yderligere to Cochran-Mantel-Haenszel-tests. Behandlingsrespons vil blive overvejet, hvis der er reduktioner på mindst to enheder på smerteskalaen fra 0 til 10, da dette er de kriterier, der normalt anvendes til klinisk signifikant smerteforbedring (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Til sidst, for at teste, om de fald, der er fundet efter opfølgningen i de smerterelaterede variable, er medieret af faldet i depressive symptomers sværhedsgrad, vil der blive gennemført regressionsanalyse med bootstrapping (Preacher & Hayes, 2008).